武汉入学入托儿童预防接种情况评价表

2023-03-31 22:06:35 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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武汉入学入托儿童预防接种情况评价表

儿童基本信息

姓名出生日期籍贯身份证号

家长信息

父亲姓名

母亲姓名

+.L

年龄年龄

国家扩大免疫规划一类疫苗接种

疫苗名称

未到期

1 /QT/<—1LHJ

1 2 3 4 5 6 7 8 9

卡介苗乙肝（1）乙肝（2）乙肝（3）脊灰（1）脊灰（2）脊灰（3）脊灰（4）百日破（1）

V V V V V V V V V

工作单位

工作单位

性别民族年龄

10 11 12 13 14 15 16 17

百日破（2）百日破（3）百日破（4）麻疹/麻风乙脑减毒甲肝（1）甄p H十J朽十”I3J

四

V V V V V V V V

18 H十J朽十”I3J

四f(0)

V

19 20 评价

日破其他

V

截止(2018-06-11),您的小孩未完成相应年善疫苗接种(未到期及预防接评价种禁忌症除外)A+C群流R多糖、日破,

请家长或监护人及时接种，谢谢配合!

说明上表接种情况栏中“ V ”表示小孩已打过

以上评价信息，您的小孩尚未完成入学接种针次需求,未接种完所有针次，带好接种证、预约单等。