居民健康档案个人信息采集表

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市 镇 村居民健康档案个人基本信息采集表

序号

姓名

基本信息

出生年月

本人 联系电话

身高

体重

腰围

臀围

血压

血糖

症状

锻炼 频率 是否 吸烟

每天 几支



每次 时长



开始 吸烟年龄



坚持 时间

戒烟 年龄



锻炼 方式



生活习惯

饮食 习惯



是否 饮酒

日饮 酒量



饮食 种类

饮酒 种类



一斤盐 吃几天

每月 用油（斤）

饮酒频率



开始 饮酒年龄 每日吃饭 顿数

药物

外伤史

过敏史 住院治疗情况

入院 时间



个人既往史

疾病史



出院 时间



原因



手术史

输血史 医疗 机构

主要用药情况 残疾 状况







































填表说明：锻炼频率（每天、每周一次以上、偶尔、不运动），饮食习惯（无偏好、偏咸、偏甜、偏油、偏辣、偏酸、偏油喜欢吃荤），饮食种类：(谷物、肉类、蔬菜、蛋类、鱼虾类） 是否饮酒（不饮酒、偶尔、经常每周2-3次、每周4次以上）

症状：1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛 15视力模糊 16手脚麻木 17尿急 18尿痛 19便秘 20腹泻 21恶心呕吐 22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他

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