一张网、一盘棋、一本账

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一张网、一盘棋、一本账

作者：刘源隆

来源：《小康》2020年第16期

“这次的疫情防控应该说是一场实战，在实战中也对医共体的体系效果或者有效性做了一次考验和检阅，应该说还是取得了比较好的成效。”

2月28日，国家卫健委卫生发展研究中心主任、全国紧密型县域医共体建设专家组组长傅卫在国家卫健委卫生发展研究中心主办、健康县域传媒协办的“县域战疫进行时——医共体力量”系列视频公开课上披露，本次新冠肺炎疫情期间，在支援湖北一线的38000名医护当中，有超过40%的救援医护人员来自于全国各地的上千家县级医院，而且都是各县医院的业务骨干，尤其是护理人员，为全国抗疫的胜利贡献了县域的力量。



新冠肺炎疫情暴发不久，国家卫健委办公厅就发布了关于进一步加强县域新型冠状病毒感染的肺炎医疗救治工作的通知。通知指出，县级公立医院既是城市三级公立医院网络的网底，又是农村医疗卫生服务网络的龙头，处于我国城乡医疗服务体系的枢纽位置，指导县级医院做好县域新型冠状病毒感染肺炎的医疗救治工作，及早发现病例，科学开展救治，对于遏制疫情向农村扩散和蔓延、保障人民群众生命健康安全有着重要的意义。

县级医院的重要地位，目前已经得到了业界的充分认可。医改重点任务之一就是要把县域医院做强，真正实现县医院改革所提出的战略目标：“确保大病不出县，90%的患者看病问题能在县域医院解决。”

自2017年以来，全国已建成县域医共体2388个。安徽省六安市霍邱经济开发区医院院长孟令锋曾撰文指出：紧密型县域医共体建设是新一轮基层医改的重要举措，更是当前全国各地推动医改的重要抓手。目的是通过深度整合县域医疗服务及公共卫生服务资源，重构和升级县域医疗及公卫服务体系，实现医疗和预防有效融合，整体提高县域医疗卫生资源配置和使用效能。

去年，国家卫健委、国家中医药局发布了《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》，全国紧密型县域医共体建设试点县名单正式出炉，试点县的数量从原来遴选公布的500个增加到了567个。同时，还增加了山西省和浙江省2个省级试点。


今年6月1日施行的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第三十条规定，县级以上地方人民政府根据本行政区域医疗卫生需求，整合区域内政府举办的医疗卫生资源，因地制宜建立医疗联合体等协同联动的医疗服务合作机制。 县域医共体建设，已是大势所趋。

在医共体建设大潮下，也有受访专家对此表达了一些疑虑：从前期县域医共体建设的推进过程来看，很多地区抱着“政治任务”的心态，做面子工程，假重视、重视力度和角度出现偏颇，把推进任务甩给县人民医院院长或县卫健局局长，弄得大家苦不堪言。

中国健康教育中心教授、原北京朝阳医院副院长沈雁英就直言：“县域医共体建设需要县委、县政府一把手把群众健康问题当做头等民生问题来抓，需要多部门协同发力，才能做好县域医疗资源的有效整合，做实做细。”

“目前参与县域医共体建设形式多样，花样繁多，县域医共体作为基层医改新政之一，已在一些地方落地生根，然而建设一个成功的医共体，并非易事。”沈雁英表示，县域医共体内，不仅医保支付方式需要探索，如何按照精简、高效的原则，有效整合县域内医疗卫生资源同样值得商讨。

“县域医共体名单出炉，但并不是所有的医共体都是同一种模式、同一个水平，而是要分层次、分步骤。核心就是如何创建医保支付对县域医共体建设的激励机制。”全国紧密型县域医共体建设专家组专家、国家卫健委卫生发展研究中心卫生服务体系研究部副主任黄二丹表示，医共体共的是理念、服务、管理、利益，其中，如果没有利益和激励机制的形成，县域医共体只能是纸上谈兵。

医疗改革是一个多方协调和妥协的过程，医保改革作为医疗改革的重要组成部分，最终目标是实现参保患者得到性价比最高的医疗服务和医疗保障。医共体建设的目的则是希望在一个县域中，把县级医院、乡镇卫生院人财物打通，变成“一家人”，使各种医疗卫生资源在医共体内实现流通。

据国家卫健委发布的《关于开展紧密型县域医疗卫生共同体建设试点的指导方案》中的统一要求，首先，资源使用“一张网”。医共体实行药品耗材统一管理，统一用药目录、统一采购配送、统一支付货款;加强医共体内部和医共体之间床位、号源、设备的统筹使用;推进医共体内县级医疗机构和基层医疗卫生机构信息系统融合。

其次，人员使用“一盘棋”。医共体内县级医疗机构和基层医疗卫生机构的编制分别核定，探索由医共体统筹使用。医共体内人员实行岗位管理，按照“按需设岗、竞聘上岗、以岗定薪”的原则，统一岗位设置，加强聘用管理;稳步推进乡村一体化管理，探索实施乡村医生“县招、乡管、村用”。


最后，财务管理“一本账”。医共体内财务实行统一管理、集中核算，各成员单位财务单独设账。医务人员收入由醫共体自主分配，以岗位为基础，以绩效为核心，打破单位、层级和身份区别，建立多劳多得、优绩优酬的内部分配机制，并与药品、耗材和检查检验收入脱钩。鼓励对医共体负责人和成员单位负责人实施年薪制。

2020年是“十三五”收官之年，也是“十四五”规划之年。对应国家规划体系，卫生健康规划分为卫生健康发展规划、卫生健康专项规划、卫生健康区域规划和卫生健康空间布局规划。县域是所有规划落地的关键环节，必然需要结合自身发展定位，进行多规合一的系统整合。 2020年1月2日，元旦后第一个工作日，国家卫健委的第一份重磅文件就关乎基层医疗，印发《紧密型县域医疗卫生共同体建设专家组人员名单和工作职责的通知》。1月6日至7日，2020年全国卫生健康工作会议在北京召开，确定了八项任务，其中第二项为持续深化医药卫生体制改革，“规范医联体建设和管理”。

“薄弱的医疗和疾控预防能力是最大的问题。”黄二丹表示，在新冠肺炎疫情防控中，也暴露出在推进医共体、医联体建设过程中存在的问题，需要进一步总结和分析。

“必须明确医防融合核心作用，夯实县乡医疗体系和乡村公卫体系建设。”孟令锋直言，以医促防、以防促医，逐步形成“县级强、乡级活、村级稳”的新时代农村三级卫生健康网络体系。

“落实医共体改革，让医防结合制度化。”黄二丹建议在公共卫生部的框架下整合县域信息系统，作为医防结合的关键点。一方面完善本次疫情重点人群的监控信息，另一方面逐步为老年人、慢病患者等重点人群提供医养护一体化服务，在医共体架构下提出县域公共卫生服务现代化的可行机制。

“我们要坚定信心，在这次的防控工作中，我们的基层卫生机构已经发挥了很大的作用，医共体也在发挥着作用，当然我们也要正视存在的问题，这是我们下一步努力的方向。” 傅卫说，这次新冠肺炎疫情，暴露出的一些体制机制、公共卫生应急管理、医共体等方面的问题，警醒我们要进一步明确坚持预防为主的卫生与健康工作方针，加强公共卫生队伍建设和基层防控能力建设，推动医防结合。“这对于基层医疗卫生机构、医联体、医共体建设的下一步健全发展提供了良好的发展机遇。”

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