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无锡市民办学校决策机构成员备案表
教育机构名称 办学许可证号 注册地址 联系人
电话
决策机构组织形式 □董事会 □理事会 □其他 (名称)
决策机构成员基本情况
序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
姓 名
性别
年政治 文化 龄 面貌 程度
工作单位
现任职务
备注
决策机构负责人签字： 教育机构盖章
年 月 日 年 月 日
审 初 审 受 理
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批 机 关 审 核 意 见
审 查
经办人：
年 月 日
承办人： 负责人：
年 月 日
备 案
年 月 日
本表一式三份，同时附：
1、教育机构关于决策机构成员组成（变更）情况的备案报告； 2、决策机构相关决议文件；
3、决策机构成员的相关证明材料（身份证、学历、职称等证件原件及复印件）。其中，新任董(理)事长另需填报《董(理)事长基本情况登记表》（附表），并提供具有政治权利和完全民事行为能力的证明。
4、有从教经历的成员需提供教师资格证书原件及复印件。 5、
说 明
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董(理)事长基本情况登记表
姓名
性别 年 月 日
民族 政治面貌 职 称
出生年月 文化程度
粘贴照片处 （小二寸近期正面免冠）
健康状况 离退休否
从事教育教学工作年限
身份证号码
工作单位及职务
年 专业
（自本人中学毕业起叙述）
个人工作简历
年 月 日（签名）
年 月 日（盖章）
本人意见
本人关系所在单位人事部门意见
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2022-06-19
