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机动车辆保险投保单(样本)
投 保 人 被 保 险 人
投保人名称/姓名 联系人姓名 投保人住所 自然人 姓名 法人或其他组织 名称 被保险人 单位性质 联系人姓名 被保险人住所 投 保 车 辆 情 况
被保险人与车辆的关系 号牌号码 厂牌型号 VIN码 核定载客 初次登记日期 车身颜色
所有 使用 管理
号牌底色
身份证号
固定电话
投保车辆数 移动电话 邮政编码
辆
组织机构代码
党政机关、团体 事业单位 军队（武警） 使（领）馆 个体、私营企业 其他企业 其他
固定电话
邮政编码 车主
移动电话
蓝 黑 黄 白 白蓝 其他颜色 发动机号 车架号
千克 排量/功率
年平均行驶里程
L/Kw
公里
人 核定载
质量
年 月 已使用
年限
年
黑色 白色 红色 灰色 蓝色 黄色 绿色 紫色 粉色 棕色
其他颜色
客车 货车 客货两用车 挂车 摩托车（不含侧三轮） 侧三轮
农用拖拉机 运输拖拉机 低速载货汽车 特种车（请填用途）___________
家庭自用 非营业用（不含家庭自用） 出租/租赁 城市公交 公路客用 旅游客用 营业性货用
是
否
机动车种类
机动车使用性质
上年是否在本公司投保商业机动车保险 行驶区域
是否为未还清贷款的车辆 上次赔偿次数 上一年度交通违法行为 投保主险条款名称 指定驾驶人 驾驶人1 驾驶人2
姓名
省内和邻省 市内 省内和邻省固定路线 市内固定路线 具体路线：__________
是 否
有 无
车损险与车身划痕险选择汽车专修厂
是 否
交强险赔款次数__________次 商业机动车保险赔款次数_________次
驾驶证号码
1 / 2
初次领证日期 _____年_____月____日
_____年_____月____
机动车辆保险投保单(样本)
日
保险期间 投保险种
机动车交通事故责任强制保险 机动车损失险： 新车购置价______元 商业第三者责任险 车上人员责任险 附加车上货物责任险 附加盗抢险 附加玻璃单独破碎险
国产玻璃 进口玻璃
_____年_____月_____日零时起至_____年_____月_____日24时止
保险金额/责任限额（元） 死残，医疗费，财产损失
投保人数_______人 /人 投保人数_______人 /人
5000元
免赔金额：
机动车损失险 第三者责任险
保险费（元）
备注
附加停驶损失险：日赔偿金额____元_×___天
附加自燃损失险
附加火灾、爆炸、自燃损失险 附加不计免赔率特约
附加车身划痕损失险 附加新增加设备损失险 附加可选免赔额特约 特别约定
保险费合计（人民币大写）： （ ￥： 元）
保险合同争议解决方式选择 诉讼 提交______________仲裁委员会仲裁
本保险合同有保险条款、投保单、保险单、批单和特别约定组成。
投保人声明：保险人已将投保险种对应的保险条款（包括责任免除部分）向本人做了明确说明，本人已充分理解：上述所填写的内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据。
投保人签名/签章：
_______年______月______日
验车验证情况 初 审 情 况
已验车 已验证 查验员签名： _____年_____月_____日_____时_____分 业务来源： 直接业务 个人代理 专业代理 兼业代理 经纪人 网上/电话业务 代理（经纪）人名称：
上年度是否在本公司承保： 是 否 业务员签字：年月日
注：阴影部分内容由保险公司业务人员填写
复 核 意 见
复核人签字：_____年_____月_____日
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本文来源：https://www.wddqxz.cn/2e3b1d27a65177232f60ddccda38376baf1fe00f.html
2022-07-09
