转院证明格式范文

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转院证明格式范文

转 院 证 明 我院 医院：

人员类别： 在职 退休 其他 住院号： 目前诊断：

转住贵院继续治疗。自 年 月 日入院至今已发生医疗费总额元(保存至角分)，其中医保费 元(保存至角分)，个人支付 元(保存至角分)。

医院(等级： ) (院医保部门盖章) 二○ 年 月 日

医院转诊转院证明书存根 编号：xxxx

姓名 ： 性别： 年龄： 岁 地址 住院号： 就诊于我院 科 ，由于 原因，需转诊外院。 疾病诊断 ：1. 2. 3. 住院日期 ： 年 月 日 转诊转院日期 ： 年 月 日 医师签字： 科主任签字： (门诊、住院)

患者 (男、女)年龄 岁，住 乡镇 行政村，合作医疗证号，因患 病，需转往 医院诊治。

预计入院时间： 转诊单位(盖章)

年 月 日 年 月 日 …………………………………..(骑缝章)..………….…………………….


曹县参合人员转诊证明 (门诊、住院)

患者 (男、女)年龄 岁，住 乡镇 行政村，合作医疗证号，因患 病，需转往 医院诊治。

预计入院时间： 转诊单位(盖章) 年 月 日 年 月 日

注：1、本证明只限一次转诊使用，xx年参合有效。每办理一次住院或检查需转诊一次。

2、报销住院费用时需凭此转诊证明及《合作医疗证》、身份证(或户口本)、所住医院的住院发票、医疗药品费用清单、住院病历复印件、诊断证明、县外就诊患者回访单(请去乡镇合管办索取)，到所在乡镇合管办办理报销手续。

3、报销慢性病门诊费用时需凭此转诊证明及《合作医疗证》、身份证(或户口本)、门诊发票、门诊病历、门诊清单或处方，到所在乡镇合管办办理报销手续。

4、县转诊办地址：曹县人民医院新院区门诊楼4楼。联系 ：*****

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