【#文档大全网# 导语】以下是®文档大全网的小编为您整理的《特殊工种体检表(复审)》,欢迎阅读!
建筑施工特种作业人员体检表(延期复审)
申 请 人 填 报 事 项 血压 内 科
申请人信息
姓名
工种 身份证号 工作单位
性别 照 片
本人如实申告 □具有 □不具有下列疾病或情况
□心脏病 □精神病 □癫痫病 □眩晕症 □突发性昏厥症
□痴呆 □美尼尔氏症 □严重神经官能症 □脑外伤后遗症 □震颤麻痹 □影响肢体活动的神经系统等特种设备作业人员操作疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
/ mmHg 心脏 肺部 裸视力
腹部 其他
医生签名: 医生签名:
左: 右: 左: 右: 左: 右:
医生签名:
眼
矫正视力
科
辨色力
耳鼻
听力
喉科
一般不做胸透,医生认为需要时进行
医生签名:
左: 右:
放射科
医院体检中心盖章
年 月 日
审核 机关 意见
年 月 日
建筑施工特种作业操作资格证延期复核申请表
申请人姓名 身份证号 工种名称 操作资格证书编号
用人单位 单位联系人
性 别 联系电话 所在地区 发证日期
单位联系电话
近两年从事本工种作业是否发生责任事故
及违规违章情况
□资格证原件
□身份证(原件和复印件) □体检合格证明
声明:本人对所填写的内容和所提交的材料内容真实性负责。
复审材料
申请人(签字):
年 月 日
用人单位意见
(公章)
年 月 日
建设(筑)主管 部门意见
(公章)
年 月 日
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