特殊工种体检表(复审)

2023-02-24 09:04:19   文档大全网     [ 字体: ] [ 阅读: ]

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建筑施工特种作业人员体检表(延期复审)



血压

申请人信

姓名

工种 身份证号 工作单位





性别

本人如实申告 □具有 □不具有下列疾病或情况

□心脏病 □精神病 □癫痫病 □眩晕症 □突发性昏厥症

□痴呆 □美尼尔氏症 □严重神经官能症 □脑外伤后遗症 □震颤麻痹 □影响肢体活动的神经系统等特种设备作业人员操作疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除

/ mmHg 心脏 肺部 裸视力



腹部 其他



医生签名: 医生签名:

左: 右: 左: 右: 左: 右:

医生签名:



矫正视力



辨色力

耳鼻

听力

喉科

一般不做胸透,医生认为需要时进行

医生签名:

左: 右:

放射科

医院体检中心盖章



审核 机关 意见






建筑施工特种作业操作资格证延期复核申请表

申请人姓名 身份证号 工种名称 操作资格证书编号

用人单位 单位联系人



联系电话 所在地区 发证日期



单位联系电话



近两年从事本工种作业是否发生责任事故

及违规违章情况

□资格证原件

□身份证(原件和复印件) □体检合格证明

声明:本人对所填写的内容和所提交的材料内容真实性负责。



复审材料





申请人(签字):



用人单位意见

(公章)



建设(筑)主管 部门意见

(公章)






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