残疾人机动轮椅车燃油补贴申请审批登记表

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残疾人机动轮椅车燃油补贴申请审批登记表

年度

市 区（街办） 村（居委会） 编号: 姓名 年龄 身份证号 残疾证号 户籍类型 联系电话 家庭住址 机动轮椅车品牌

机动轮椅车发票号或证明号 机动轮椅车车架号码





机动轮椅车型号 机动轮椅车购买年份



邮政编码



性别 民族



相片

身份证复印件、残疾人证复印件、购车凭证复印件粘贴处 申请人签章: 年 月 日

县级残联审批意见: 经办人签章: 年 月 日



审批人签章: 年 月 日

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