江苏省青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报表

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江苏省青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报表

请选择比赛的级别，如是市级竞赛请在括号里填上所在市（区、县）的名称： □全省赛 □市（区、县）赛 ( )

姓名



性别



民族



出生年月



申报者 免冠照片

申

现学历类别 □ 幼儿园 □小学生 □初中生 报

者

年 级 情所在学校

况

邮政编码 学校



通讯地址 学校电话 辅姓名 性别 年龄 专业 所在单位 职务或职称 导教

师

宅电或手机



画题：

作品创意说明（限100字以内）：

艺术形式

以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及介绍，不要求退回原作品，授权主办单位无

，同时本人亦享有公开发表自己作品及介绍的权力。 申报者 偿合理使用（包括公开出版等）

我（们）服从大赛评委会的决议。 确认事宜

申报者签名： 监护人签名：

市(区、

县)级 组织 机构 审查及 推荐 意见

我们已要求申报者所在单位对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第 届全省青少年科技创新大赛。

负责人签名： 盖章： 年 月 日

说明：1.申报参展作品一式二份，必须是申报者本人独立完成的作品，不接受集体作品; 2.申报者年龄在比赛当年4月1日之前为5-14周岁; 3.辅导教师仅限一人。

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