家庭健康档案

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北京市社区卫生服务——家庭健康档案

家 庭 健 康 档 案

FAMILY HEALTH RECORD

建档日期 年 月 日 档案号：

建档单位 建档医生 建档护士 责任医生 1.户主姓名 家庭人口数（户口数） 人 现住人口数 人 2.家庭平均月收入：（指全家成员年收入总和除以12） （元） 3.住房类型： □平房 □楼房 （半地下 一层以上） 住房使用面积 M2 4.家庭燃料类型： □煤气/天然 □电 □煤炉 □沼气 □其它 5.厕所类型： □居室内厕所：A冲水式 B非冲水式 □居室外厕所 □公共厕所 家庭其他成员信息

序号



姓名



健康档案号 与户主关系 主要健康问题 档案存放地

户主





家系图：（包括居民本人的父母、祖父母及子女的信息）





北京市卫生局统一制定


北京市社区卫生服务——家庭健康档案

家庭主要健康问题目录



序号



北京市卫生局统一制定

问题名称

发生日期 记录日期 接诊医生 确诊医院

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