政府采购资金支付申请表

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滑县政府采购资金支付申请表

供应商名称：

采购单位 联系人 采购编号 采购形式 合同金额 合同保留额



单位自行采购□ 集中采购□

项目名称 联系电话 合同编号 采购方式



人民币 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分￥： ￥：

投标保证金 ￥：

注：投标保证金在中标单位要求履行合同后，随第一次申请支付资金同时无息全额返还中标单位，合同保留额按合同规定质保时间到期且无质量问题后无息支付。

开户行

中标单位

账 号

账户名称 中标时间



本次申请支付前已支付________次，累计已支付__________元 本次申请额

仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分￥：

验收情况 说明

县采购办：

我单位采购的_______________项目已经实施（完毕），经验收，中标单位所提供的项目与签订的合同内容完全一致，符合采购要求。如合同履行中出现问题，我单位愿承担相应责任。 采购（监理）单位签章：

验收负责人： 单位负责人： 年 月 日

采购单位 意见 经验收，同意本次支付款项，计__________元

部门负责人： （公章） 年 月 日

备案项目 审核情况

此项目经单位自行采购，已支付资金__________元，本次需支付__________元，尚余__________元。

请领导审批。

财政部门主管领导签字： 年 月 日

单位自行采购的才需要填写上栏”备案项目审核情况”，集中采购的无需填写

备 注

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