残疾人基本情况登记表

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_____ 乡（镇、办事处） ________ 村（社区）

残疾人基本情况调查表







姓名



性别



年龄



学历



民族



是否办理 残疾证

照片

残疾类别



残疾证号



联系电话

或监护人电话

住址

家庭人口





家庭基本 情况

配偶姓名



子女数



家庭主要经济来源



是否就业



就业类型



就业信息

参加过何 种培训



专业特长



是否需要 就业培训



就业志向



康复需求

是否有康 复需求



康复需求 种类



目前是否

就学服务

入学



未入学原因

就学愿望





是否纳入

社会保障情

况

低保



是否纳入 五

保



是否加入 新医保



是否加入 新

农合



住房所 有

住房情况

权

现住房结构（土房、 木房、砖木、混凝土）

现住房 面积



是否属 危房

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