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供货方、购货方质量管理体系调查表
编号:XXXX-QR-ZL-012-2014-00 供货单位□ 购货单位□
企业名称(盖章)
电话号码
注册地址
传真号码 0
中药材 中药饮片 中成药 化学原料药 化学药制剂 抗生素原料药 抗生素制剂 生化药品 生物制品
第二类精神药品 蛋白同化制剂 肽类激素 医疗用毒性药品 其他:
生产/经营/医疗机构执业许可证号 注册资本 是否通过认证
营业执照号 年产值/销售额
企业性质
批发
经营范围 零售
(许可证) 零售连锁
生产
医疗机构 生产、诊疗范围
通过 未通过 GSP/GMP证书编号 机构与人员、质量体系文件、设施设备及管理情况
主要人员
法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理机构负责人
姓名 学历
专业
技术职称/执业
药师
质量工作年限
学 职工总数 执业药师数
冷藏箱数量
执业中药师 执业药师
质量管理、验收、养护人数 药学专业技术人员数 仓库总面积(平方米) 自有运输车辆 质量管理体系文件
常温库面积(平方米) 阴凉库面积(平方米) 冷藏车数量
冷库面积(立方米)
符合GSP要求 对药品经营全过程进行管控 不符合要求
药品电子监管系统: 温湿度监控系统:
具备电子监管的实施条件 自动监测、记录、上报 数据能够及时上传 调控设备能够有效运行
实地考察:
需要 不需要
运输设备情况: 自己配送
委托第三方物流
计算机系统:
按GSP要求建立 满足经营全过程管理
评价情况(以下信息不用填写) 质量体系 评价
质量管理体系:健全 一般 不健全 能否发生业务:能 否
评价人:
日期:
注:需地考察的另附实地考察相关总结报告
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