医院病危通知书

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医院病危通知书

医院病危通知书



敬爱的患者家眷：



您的家属，患者： ____ 性别：



女 年纪： ____ 住院号： ________

在中国医科大学隶属盛京医院



妇科肿瘤 病房 ____床住院治疗中，诊疗为

________________________，当前患者病情危重， 随时可能出现呼吸、 心跳骤停

等生命危险，特此见告，请予以理解并踊跃配合医院的急救治疗。



为了急救患者的生命，将疾病带给患者的健康危害减到最低，病危时期，如



果患者出现紧迫状况， 医院将采纳急救所一定的治疗手段， 使用急救所一定的仪



器设施，不可以预先征得您的赞同，假如您有特别要求，请在接到通知后



24 小时

内赶快向我院书面见告。



经治 / 值班医师： ________



____ 年____月____日



医师已向我们详尽说了然当前病人的危大病情，家眷认识并愿意配合贵医院



医师的急救治疗举措，并担当所发生的花费和可能的风险。



家眷署名： ____________ 与患者关系： ________



____ 年____月____日



注：本病危通知书一式两份，一份保存病志中，一份通知书交患者家眷。

医院病危通知书（ 2） ________ 家属：



您好 ! 患者 ________同志（先生、女士）此刻我院 ________ 科住院治疗，诊



断为 ________________ ，虽经踊跃治疗但当前病情趋于恶化，随时有可能危及



生命，特下达病危（重）通知。只管这样，我们仍会采纳有效举措踊跃救治。同



时向您见告：为急救患者，医院不可以预先征得您的赞同的状况下将依照救治工作



需要，使用和采纳应急救治所需的仪器设施和治疗手段，



请予以理解、 配合和支

持，如您还有其余要求请在接到“病危（重）通知书”后立刻告诉我科。

医师署名： ________日期： ______________



家属 / 监护人署名： ________ 日期： ______________




家属与患者关系： ________



身份证号： ________________



（本通知书一式两份，医院、患者家属各执一份）



医院病危通知书（ 3）



病危病重通知书



患者姓名



性别



年纪



病历号



敬爱的患者家眷或患者的法定监护人、受权拜托人：



您好！您的家人 __________此刻我院 ______________科住院治疗。



当前诊疗为 ___________________。虽经医护人员踊跃救治， 但当前患者病情



危重，而且病情有可能进一步恶化， 随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：



肺性脑病，严重心律失态、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；







1 、上消化道出血致使出血性休克、脑出血、脑堵塞、脑疝； 2 、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克； 3 、洋溢性血管内凝血（ DIC）； 4 、多器官功能衰竭；

5 、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏倒、高渗性昏倒； 6 、其余。

上述状况一旦发生会严重威迫患者生命，医护人员将会全力急救，此中包含气管切开、呼吸机协助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装暂时起搏器等举措。



依据我国法律规定，为急救患者，医生能够在不征得您赞同的状况下依照救治工作的需要对患者先采纳急救举措， 并使用应急救治所必要的仪器设施和治疗




手段，而后执行见告义务，请您予以理解并踊跃配合医院的急救治疗。



如您还有其余问题和要求，请在接到本通知后主动找医生认识咨询。请您留下正确的联系方式，以便医护人员随时与您交流。



别的，限于当前医学科学技术条件， 只管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原由患者不幸死亡的可能。请患者家眷予以理解。



患者家眷或患者的法定监护人、受权拜托人建议：



对于患者当前的病情危重、可能出现的风险和结果以及医护人员对于患者病



情危重时进行的救治举措， 医护人员已经向我详尽见告。 我认识了患者病情危重，并（“赞同”）医护人员进行（赞同划√，可多项选择） ：



□气管切开□呼吸机协助呼吸□电除颤



□心脏按压□暂时起搏器□其余有创救治举措。



患者受权家属署名与患者关系署名日期年代日



对于患者当前的病情危重、可能出现的风险和结果以及医护人员对于患者病



情危重时进行的救治举措， 医护人员已经向我详尽见告。 我认识了患者病情危重，我（“不一样意”） 医护人员进行上述有创救治举措， 我（“赞同”或“不一样意”）使用药物进行救治，对所发生的全部结果我们自行担当责任。



患者受权家属署名与患者关系



署名日期年代日

医护人员陈说：



我已经将患者当前的病情危重、可能出现的风险和结果以及医护人员对于患



者病情危重时进行的救治举措向患者家眷或患者的法定监护人、 受权拜托人详尽见告。



医护人员署名署名日期 年 月 日



注：病危病重通知书一式两份，一份归病理中保留，另一份交患方保留。

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