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****学院
家庭经济困难学生认定申请表
院（系）： 学年：
姓 名
张三 2014 XX省XX市
18位
性 别 专 业 本人联系
电话
家庭人口
具体到门牌号
与学生关系
女 出生年月 1990.8 班 级 家长联系 电话 家庭人均 年收入 辅导员 职业
民 族
必写 元 必写
汉
学生本人基本情况
年 级 籍 贯 身份证号码 家庭详细地址 姓 名
年龄
物流管理
家庭成员情况
特殊建档立卡贫困家庭学生：是否；最低生活保障家庭子女：是否；特困供养学生：是否；群体
类型 孤残学生：是否；烈士子女：是否；家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：是否；
学生 陈述 家庭 经济 情况 本人 承诺
A.家庭经济特殊困难□
民主评议
认定决定
工作（学习）单位
年收入情况
学生签字：
推荐档次
B.家庭经济困难□ C.家庭经济一般困难□ D.家庭经济不困难□
推荐陈述理由
（ 经评议小组调查了解该生家庭……….情况，符合………. 等级条件。
经认定评议小组推荐、本系（院）认真审核后，经5个工作日公示后：
□ 无异议，同意评议小组意见。
系（院）□ 不同意评议小组意见。调整档意见 次为（A/B/C/D）: 。
行政副主任签字：
年 月 日
（加盖部门公章）
评议小组组长（辅导员）签字：
年 月 日
经学院经5个工作日公示后： 学生工作部意见
□ 无异议 同意系（院）和认定评议小组意见。 □ 不同意系（院）和认定评议小组意见。调整
档次为（A/B/C/D）： 。 负责人签字：
年 月 日 （加盖部门公章）
说明：（表格打印不包括以下内容）
1、表格手写、打印均可、学生签字必须手签，行政副主任签字、评议小组组长（辅导员）签字手写、盖章均可。
2、.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。
本文来源：https://www.wddqxz.cn/250971dca01614791711cc7931b765ce04087a54.html
2022-12-24
