居民死亡原因调查表 (1)

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------乡居民死亡原因调查表

编号： 县（区） 乡(镇) 死者姓名

村（居委会）

如果是女性，其属于哪种情况（年龄在13~49岁才询问、填写）：

性别

1.死前一年内没有怀孕 2死时怀孕 3死时未怀孕 4死时未怀孕，但死前42天内曾

1男 2女

怀孕 5死时未怀孕但死前43天至一年内曾怀孕 6不清楚死前一年内是否曾怀孕

民族 主要职业及工种 身份证号码

户口所在地 省（区、市） 县（区） 乡(镇) 村（居委会） 生前常住地址 省（区、市） 县（区） 乡(镇) 村（居委会） 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 不详

文化程度 1文盲或半文盲 2小学 3中学 4大学及以上 9不详 生前工作单位

出生日期 年 月 日 死亡日期 年 月 日 实足年龄 岁 死亡地点1 医院病房 2急诊室 3家中 4赴医院途中 5外地6 家庭病房 7 敬老院、护理院 8其它 9不详 可以联系的家属姓名 联系电话 家属住址或工作单位

致死的主要疾病诊断(请填写具体病名,勿填症状体征) Ⅰ.(a)直接导致死亡的疾病或情况：

(b)引起(a)的疾病或情况：

(c)引起(b)的疾病或情况：

(d)引起(c)的疾病或情况：

发病至死亡的大概时间间隔

Ⅱ.其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况）：

死者生前上述疾病的最高诊断单位： 1 省级(市) 医院 2 地区级(市医院) 3 县级（区）医院

4 卫生院（社区卫生服务中心） 5 村卫生室（服务站） 6 未就诊 7 其他及私人诊所 9不详 死者生前上述疾病的最高诊断依据：1 尸检 2 病理 3 手术 4临床+理化 5 临床 6死后推断 9不详 调查员

签名/日期：

乡镇录入员 签名/日期:

县级审核员 签名/日期:

根本死亡原因: (由编码人员填写) ICD编码:




(续表)

调 查 记 录

死者生前病史及症状体征： 被调查者 姓 名 调查者 签名

与死者 的关系

联系地址或 工作单位

调查日期

年 月 日



电话 号码

填 写 说 明

1.主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学生、

军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。 2.户籍所在地：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。生前常住地

址按照生前居住满半年的地址填写。

3.实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，应填写实际存活的月、日、小时。 4.死亡地点：医疗机构病房含村卫生室。在相应的项目前勾选。

5.致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第Ⅰ部分（a）中填写最后造成死亡的那个疾病

诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况；如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第Ⅱ部分中填写那些与第Ⅰ部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。 6.疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填在第Ⅰ部分（a）中报告的疾病的最高一级诊断单位。如：省（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他依此类推。

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