湖南省残疾人居家服务申请审批表

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湖南省残疾人居家服务申请审批表



姓名

申 请 人 信 息

家庭 人口 家庭经济状况 其它资助 现居住地 监 护 人 信 息

姓名 联系方式



性别 户籍 类别





年龄

文化程度





联系方式 残疾证号码

低保□ 困难家庭□

居家服务□ 日间照料□ 寄宿托养□ 护理补贴□ 生活补贴□ 无 □

市 县（市区） 乡镇（街道） 社区（村）

性别



婚姻状况 身份证号码



居 家 服 务 内 容 （ 购 买 服 务 填 写 ）

与申请人

家庭经济状况 低保□ 困难家庭□

关系

说明：此处由购买方提供服务内容、残疾人及家庭“照单点菜”




村（社区）证明意见



签字（盖章）： 年 月 日





乡镇



（街



道）残



联审

审核人： （公章）

核



意见

年 月 日



县级



残联



审核

审核人： （公章）

意见



年 月 日



注：1、户籍类别填“城镇”或“农村”。2、家庭经济状况中的“困难家庭”指符合当地政府规定标准的困难家庭。3、其它资助是指阳光家园项目资助居家服务、日间照料、寄宿托养以及重度残疾人护理补贴和贫困残疾人生活补贴。

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