江苏联网高速公路ETC收费业务办理申请表(单位记账卡)(一式两份)(1)

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精品文档申请表

办理日期： 编号： 1．客户资料 （带★为客户必填项目）

★单位名称： （须与单位公章上名称一致）

★客户类型：□政府机关 □事业单位 □国有企业 □外资企业 □民营企业 □部队 □其他

★申请记账卡数量： 张 ★申请电子标签数量： 个

★帐务联系人： □先生 □女士 ★联系电话： ★手机号码： （免费短信服务）

★业务联系人： □先生 □女士 ★联系电话： ★手机号码： （免费短信服务）

★传真：

★证件类型： ★证件号码： 组织机构代码证号/营业执照号：

★划款银行： ★划款账号： ★ □ 省财政拨款账户 □ 市财政拨款账户 □ 地方财政拨款账户 □ 普通账户

通信地址： ★邮政编码： 2．声明事项 种

客户签名确

产品 适用单位

信用证明材料

类

认 加盖公章的组织机构代

记账一定行政级别以上的政府、事□

码证复印件和加盖公章



卡 业单位

的单位介绍信

加盖公章的营业执照复

记账□

符合条件的大型企业

印件和银行提供的征信



卡

报告，股东法人团签担保



第一

联

联

网公司

留

存






书并能够提供一定金额的保证金。



郑重声明：1、表中（含附表）所填写内容和提供资料完全属实，本单位已清楚了解并自愿接受苏通卡产品类型及《江苏省联网高速公路苏通卡（单位记账卡）用户协议》和《江苏省联网高速公路收费苏通卡章程》、《电子标签使用协议》的全部条款，根据本单位特点选择担保方式，并接受保证金金额将随通行费金额变化而调整的规则。

客户签

字：

（单位用

户请加盖公章）

年

月 日

网点经办人： 办理网点（盖章） （网点填写）

审批结果 通行费扣款周期 天 （苏通卡中心填写）

* 我公司对您提供的所有资料承担保密义务。 * 账单请在我公司网站查询。

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