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东华理工大学学生公寓外住宿申请表
学院 专业 是否受过处分 外宿地址 家长联系电话
在公寓舍外住宿原因:
个人签名: 年 月 日
家长 意见
签名:
(请在背面张贴家长身份证复印件) 年 月 日
签名:
年 月 日
签名:
(公章) 年 月 日
签名:
(公章)
年 月 日
保卫处意见
签名:
(公章)
年 月 日
签名:
(公章)
年 月 日
姓名 原宿舍号
本学年是否有不及格门次
是否保留 宿舍床位
性别
学号
门次
照片
现联系电话
有( ) 无( )
辅导员意见
院系意见
学生工作部(处)意见
学校领导 审批意见
注:此表请双面打印,表格经相关部门审批通过后须复印三份,原件交学生工作部(处)留存,复印件交所在学院、保卫处各一份,学生本人留存一份,由学生本人负责向以上各部门送交申请表。
家长身份证复印件粘贴处
东华理工大学学生公寓外住宿
安全协议书
甲方(学生): 乙方(院系): 丙方(学生家长):
为进一步规范大学生在公寓外住宿的审批制度,根据《教育部关于切实加强高校学生住宿管理的通知》(教社政[2004]6号)、《教育部办公厅关于进一步加强高校学生住宿管理的通知》(教社政厅[2005]4号)和《教育部办公厅关于进一步做好高校学生住宿管理的通知》(教思政厅[2007]4号)等文件要求,甲、乙、丙三方就学生在公寓外住宿的有关事宜达成协议如下:
第一条 甲方申请在外住宿系本人自愿,承诺遵守本协议之规定,乙方按规定审批。 第二条 甲方所填写申请审批表的内容全部属实,如有隐瞒或欺骗,甲方承担由此造成的一切后果。
第三条 甲方必须每周与辅导员联系一次,汇报在外住宿情况,未及时进行联系的比照旷课进行相应处理,一次未联系记旷课两学时。
第四条 凡因甲方在外住宿联系不畅造成的一切后果,乙方不承担责任。
第五条 乙方可对在外住宿的学生进行教育和管理,并可根据学校及乙方特殊工作要求,随时终止协议,并责令甲方返校居住。
第六条 乙方应当对甲方进行法制与纪律教育,加强对甲方的人身、财产和饮食卫生等安全教育,甲方必须积极配合并严格遵守。乙方对甲方在外住宿期间的人身和财产安全概不负责任。甲方在在外住宿期间发生事故,致使本人或他人人身、财产等造成的损害,乙方不承担任何责任。
第七条 丙方按规定对甲方进行陪读,教育、督促甲方严格遵守国家法律、法规和学校的各项规章制度,并将有关情况及时反馈给乙方。
第八条 未尽事宜: 1、 2、
第九条 本协议经三方签字后生效。有效期自三方签字之日起,到甲方申请在外居住时间结束止。
甲方(签字): 乙方(签字): 班 级: 公章:
联 系 方 式: 丙方(签字):
年 月 日
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