四海孔子书院

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四海孔子书院

报 名 表

报名日期: 年 月 日 分类： 编号:

此页仅供书院行政、教学主管阅读，且保留办公室，作为孩子档案，不传阅至班级。

学 名:

出生: 血型: 性别: 民族: 乳 名: 别名： 身高/体重 ：

学生证件:□身份证 □出生证 □护照 □其他( ) 号码:



贴照片处

户籍地址: 国籍/籍贯: 现住地址:

住所电话: 应急电话：

E-mail:

我已经到书院参观过，参观时间是 年 月 日，接待老师是：

从哪里得知“四海孔子书院”，写下序号（ ）。

1.本院现任或曾任老师（这位老师是 ） 2.本院同学或其家长（这位同学是 ） 3.本院网站、博客 □百合素食或衣坊的顾客 4.同事或朋友 5.周末读经班的学生 其他（请简要说明）： 我已经了解书院的日常饮食为净素（不含蛋奶），并且全家（包括长辈）都可以接受孩子在书院期间采取这样的饮食。请填写是或否。 （ ） 我已经阅读过“入学须知”（按Ctrl键点击查看，非常重要！）中有关学费的规定，并且愿意遵照执行。请填写是或否。（ ）

父亲姓名: 出生日期： 手机号码: 工作单位及职务: 身份证号码： 教育经历: 宗教信仰：

母亲姓名: 出生日期： 手机号码: 工作单位及职务: 身份证号码： 教育经历: 宗教信仰：

我们家庭和谐情况：夫妻关系 1很好 2一般 3不太和谐 4离异 （ ） 父子关系 1很好 2一般 3非亲生子 （ ） 母子关系 1很好 2一般 3非亲生子 （ ） 婆媳关系 1很好 2一般 3不太和谐 （ ） 就学状况: 是否上过幼儿园、小学。（ ）

转学。转自 学校/幼儿园，曾就读 年。学习成绩（ ）

转学原因：1体制内学校太辛苦，孩子需要放松 2不良生活习惯太多，家里管不了了

3传统文化熏陶一两年，之后再回体制 4决心投身于传统文化教育，希望长期学习 5学习成绩不好，另辟蹊径 6只要是吃纯素的，我们就愿意选择 6其他（请简要说明）：

（ ）

我希望孩子到“四海孔子书院”入学的时间是： 年3月或 年9月 我希望孩子在“四海孔子书院”学习的年限是：

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四海孔子书院

亲 师 恳 谈 交 流 问 卷-供班级老师参看

爱子学名 父亲手机 家庭概况

贴照片处 孩子的休闲时间经常做什么？

全家共同的休闲时间经常做什么？



生 日 母亲手机



性 别

填表人签名

同住长辈: 1父 2母 3祖母 4外祖父母 5其他人（ ）

家中常接触的及影响最大的人是:

最了解孩子身体状况及情感状况的人是： 父亲参与经典文化学习情况及时间: 母亲参与经典文化学习情况及时间:





您希望孩子成为

怎样的人 （可多选）

1健康快乐 2自食其力 3有创造力和竞争力 4知识渊博的人 5高科技人才 6高薪高职 7人人都夸赞的全能人才 8洁身自好，独善其身 9进入更高一步的个人修行 10传承与传播中国传统文化 11成圣成贤 12其他（请简要说明）：

（ ）



您选择四海孔子书院的原因是什么？ （请简要说明）



中国传统文化 是：

请用几句话或 几个词语来形容



传统经典教育 是：



您的疑惑或问题有

哪些

您对书院的教学及培养模式有何建议



尚未完全同意。主要原因是：

的家庭成员是否一

全家一致同意。 家长本人签名：

致同意报名就学四

父亲： 祖父： 外祖父：

海孔子书院？

母亲： 祖母： 外祖母：

直接负责孩子教育



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四海孔子书院

孩子基本情况-供班级老师参看

孩子健康状况: 1非常好 2良好 3较差 （ ） 是否患过传染性疾病? 1无 2有（ ）疾病种类: 痊愈情况： 是否患有慢性疾病？ 1无 2有（ ） 疾病种类: 痊愈情况： 身体情况

是否患有其他疾病？ 1无 2有（ ） 疾病种类: 痊愈情况： 家族成员曾否患传染性疾病或其它疾病?

1无 2有（ ） 疾病种类: 痊愈情况： 过敏源（食物、药物或其他）： 其他希望老师了解的身体信息：

1偶尔起夜，且自己知道 2经常起夜，且自己知道 3从不起夜 4偶尔起夜，但需叫醒。起夜规律： 起夜状况

5经常起夜，但需叫醒。起夜规律： 6其他状况（请注明）：

（ ）

孩子的性格特点

兴趣爱好

1有识字量，但不太阅读 2不太识字，但很喜欢阅读 3有识字量，也很有兴趣阅读 4不太识字，也不太喜欢阅读 5只有妈妈陪伴时才肯阅读 6可独立阅读 7主动阅读 （ ）

如曾在校，语文成绩相当于 年级，数学成绩相当于 年级 学习情况

英语成绩相当于 年级 曾经读过的经典有:

目前参加的兴趣班/补习班：

曾经参加的兴趣班/补习班：

孩子自己可以：1吃饭 2穿衣 3洗漱 4小便 5大便 6洗头 7洗澡 （ ）

做家务状况：1家人不要求，从未做过 2家人希望，但从未做过 3有时做，不情愿 4有时做，很乐意 5经常做，不情愿 习劳情况

6经常做，很乐意 7每天做，不情愿 8每天做，很乐意 （ ）

做家务项目：1叠被 2洗内衣内裤 3洗袜子 4擦桌子 5扫地 6擦地 7准备/收拾餐具 8洗碗 □9为自己做饭 10为全家做饭 □其他（请列举）： （ ）

其他希望班级老（为确保学生在校期间的安全、为其他同学负责、书院常备预案等原因，肯请您师了解的信息

如实填写孩子需要关照的特殊状况，谢谢！）

备注



（书院办公室填写）



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本文来源：https://www.wddqxz.cn/2207474e32d4b14e852458fb770bf78a64293a7d.html