大学生家庭经济情况调查表

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大学生家庭经济情况调查表(共2页)

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广州大学学生家庭经济情况调查表



姓名

学生本人情况

学院 学号 身份证号码 毕业学校 孤残

家庭信息 家庭成员情况

家庭地址

□是 □否



与本人关系

家庭联系电话

工作（学习）单位 单亲





性别

班级 政治面貌

个人特长

□是 □否

烈士子女

邮政编码



出生年月

级 班

入学前户口 家庭人口数



□是 □否





民族 学制



□城镇 □农村



学生在校 联系电话 姓名 年龄



年收入（元）



健康状况



家庭人均年收入＿＿＿＿＿（元），家庭人均月收入＿＿＿＿＿（元）。 学生近一年已获资助情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

本学年缴费情况：①□未缴学费 □已缴学费 ＿＿＿ 元 ②□未缴住宿费 □已缴住宿费 ＿＿＿ 元 家庭提供生活费 ＿＿＿ 元/月 ，在校需消费 ＿＿＿ 元/月

家庭遭受自然灾害情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。 影响家庭经济状况有关信息

家庭遭受突发意外事件：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。 家庭成员失业情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿。家庭欠债情况：＿＿＿＿＿＿＿。

是否低保户或一、二级残疾者，广州户籍的烈士家属、因公牺牲军人或疾故军人家属、低收入家庭＿＿。

其他情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。 本人承诺上述情况属实，如有虚假，本人愿意承担一切后果。 学生家长或监护人签名： 学生签名： 年 月 日

通讯地址

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门信息

邮政编码 经办人姓名 经办人办公联系电话



当地最低生活保障 元/月。

单位名称：

（盖章）

年 月 日





＿＿（区号）＿＿＿＿＿＿＿＿



《广州大学学生家庭经济情况调查表》填写说明



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