2020最新企业员工个人健康申报表

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企业员工个人健康申报表

一、 员工基本信息 姓名：

户籍所在地：省市区街道（乡、镇） 身份证号：

在杭住址： □员工宿舍

□ 区街道（镇）小区（村）

该员工拟上岗日期: 月 日 二、 员工近期状况

返回杭州前14天，您是否有以下情况（打√表示） 1.本人有发热、咳嗽等流行病学史？

□是 □否

2.去过或来自湖北省、温州市、台州市等重点疫区？

□是 □否

3.曾接触过来自湖北省、温州市、台州市等重点疫区人员？

□是 □否

4.曾接触过疑似/确诊人员？

□是□否

5.春节期间生活地区：省市区

6.当前状态：□健康□正在隔离 □已解除隔离 7.外出以后返杭时间：2020年月日

□飞机 航班号

交通方式：

□高铁/动车/火车 班次车厢号 □驾车 □其他

手机号码： 性别：□男□女

我承诺：以上信息真实可靠。如有隐瞒，愿意承担相应法律

责任。

申报人签名: 申报日期:2020年月日

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