中医外治之理

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(一)外治之理即内治之理

“外治之理即内治之理”，是吴尚先在《理瀹骈文》一书中开宗明义的第一个观点。外治和内治一样，要以中医理论为指导，明阴阳五行，识脏腑经络，辩寒热虚实，分标本缓急等。正如吴尚先所言：用膏之法有五：“一审阴阳”，以知病情；“二审察四时五行”，以明邪之中人与发病的关系；“三求病机”，以究症候之原委；“四度病情”，以析晓发病的种种缘由；“五辩病形”，以确定病在何脏何腑。精于五者，方可“辨证分明”，“以膏统治百病”。外治和内治并无二致，所异者只是一则饮之于内，一则施之于外，法虽二途，理本同一，内服外敷通过不同途径作用于机体的结果，都能达到扶助正气、祛除邪气的目的，吴尚先称之为“殊途同归”。为何能“殊途同归”？为何外治法亦能治疗内病，其理是：

1．“皮肤隔而毛窍通”，现代称之为“透皮吸收”。长期以来，西方医学有一传统观点，皮肤作为防御屏障，不能成药物吸收的途径。但吴尚先以他丰富的外治疗法实践中早已否定了这个观点。他写道：“前人治黄疸，用百部根放脐上，汤和糯米饭盖之，以口中有酒气为度，又有用姜、白芥子敷脐者，口辣去之，则知由脐而入，无异于入口中”。 外治药物的吸收途径及影响因素：

(1)细胞扩散作用：敷贴在皮肤上的药物，可通过汗腺、皮脂通道，角质层转运(包括细胞内扩散、细胞间扩散)和表皮深层转运而吸收。

(2)水合作用：角质层的含水量与外界环境的湿度密切相关，膏药外贴，“形附丽而不离”，“气闭藏而不泄”，局部形成一种汗水难以蒸发扩散的密封状态，使角质层含水量由5%—15%增至50%，角质层经水合作用后，可膨胀成多孔的状态，易于药物穿透。实验证明，药物透皮速度可因而增加4—5倍，同时还能使皮温从32℃增至37℃，而加快透皮速度的作用。

(3)表面活性剂的作用：膏药中所含的一些表面活性剂，可促进被动扩散的吸收作用，增加表皮类脂膜对药物透过率。

(4)芳香性药物的促进作用：“开窍有香”，“破结有辛”，在外治方中，冰、麝、沉、檀、菖、椒、芥、姜、桂之类芳香药物，几乎随方皆有。实验证明，用芳香类药于局部，可使皮质类固醇透皮能力提高8-10倍。 (5)贴用部位诸多因素


科学实验几乎完全验证了吴尚先“切于皮肤，彻于肉理，摄于吸气，融于渗液”的理论。

2．“通经走络”。经络系统网络全身，沟通表里、上下、十二经内侧属络脏腑，外侧分布十二皮部相对应，故能“不见脏腑恰直达脏腑”。外治法很强调穴位施治，神厥、膻中、劳宫、涌泉等都是外治要穴。有一乳痈患者用鲜半夏塞鼻治疗，15分钟后，蚁走感顺序自鼻→上唇→口角→下颌→锁骨上窝，沿足阳明胃经线路直抵乳房，并随即有乳汁流出，生动显示了经络在外治中的作用。

3．“不走迂途，直而能致”。这是外治法的“见病则治”的局部作用，故贴膏外治，有良好的局部疗效。吴尚先“见患治患，捷于内服”之说确信而可证。 (二)制方兵多将广，不避“反”和“畏”

凡内治之方俱可移作外治。如叶天士用平胃散炒熨治痢，用常山饮炒嗅治疟，均获奇效。然亦不可拘于内治成方，亦可随症制方。其制方之道，亦有异于汤头者，其异之大者有二： （一）放胆用药、方大奇验。体表用药，药物吸收不如内服之能达到必需的浓度；再则膏贴外治，常是一膏多病，如无广络原野之势，焉能涵盖诸病；三则外治法中安全系数大，副作用小，可以放胆用之。制方用方虽庞大，并非乱拼瞎凑，而是有理(医理、药性)、有据(根据官方多效者，秘方之奇验者)，故能取得“物以杂而得全，功以协而成和”的效果。

（二）不避“反”、“畏”。本草言明的“十八反”、“十九畏”，在内治法中作为配伍禁忌，可说是百代宗之。但是在外治法中不仅不忌，有时还有意配伍使用，这就是外治制方的一大特点。“二物性反，正取其相激为用”，利用药物间的“反”、“畏”，是外治法中运用配伍以强药势的一个重要措施。 (三)选药必取猛、生、香

外治法由于隔着皮肤这一屏障，欲使药物能深入发挥作用，首先必须突破这一屏障。这一要求反映在选药上，就是必须选用猛药、生药、香药。猛药者，是指药性峻烈，常为有毒之品，很多在内服方中是禁用、慎用的，在外治方中却是不可缺少的要药，如乌、附、斑蝥、砒、硇、硫磺、巴豆、牵牛、甘遂、芫花、大戟、木鳖、蓖麻、轻粉之类；生药者，不经炮制，气雄力足，如姜、葱、蒜、韭、薤、槐、柳、桑、桃、凤仙、苍耳、芫荽、生半夏、生南星及诸草药之类。香药，以香为用，穿透力强，如冰、麝、沉、檀、苏合、菖蒲、乳香之类。这三者的共同点是功能大，故外治方中方方皆有，为必用之品，直达病所，使之“功决滋助，无不如志”。蓖麻能拔病外出，乳香能引药气入内，木鳖仁能追病源，金凤草能透关节，透骨草能深入骨髓。据吴氏21膏方所用药味统计，使用频率在16次以上的有芷、芎、夏、星、姜、葱、槐、柳、桑、木鳖、蓖麻、山甲等，无一不是猛、生、香类。吴尚先比喻：“统领健儿斩关夺门，擒贼歼魁，此兵家之所以制胜也，膏亦似之”。

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