电子烟零售店信息填报表样表

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电子烟零售店信息填报表（样表）

企业名称 （字号） 统一社会信用

代码 经营场所 是否持有烟草专卖零售许可

证

是否留存有既往电子烟经营

记录 上一级电子烟供应商名称 2021年电子烟月均进货额 （元） 电子烟当前库

存量 零售店业态 类型 （单选）



烟弹（颗）





负责人（经营 者）姓名 联系手机电话

省（自治区、直辖市） 市 区（县）

是 否 是 否

□ □ □ □

电子烟零售业务 经营状态 开始零售 电子烟时间 零售的电子烟品牌

名称 2021年电子烟月均

销售额 （元）

正常经营 停止经营

□ □

年 月



烟具（个）

品牌旗舰店□ 品牌直营店□ 品牌加盟店□ 其他零售店□：食杂店□ 便利店□ 超市□ 商场□

娱乐服务类□ 其他□



备注

说明：①本表由直接面向消费者、持有营业执照且已实际开展电子烟产品零售业务的各类电子烟实体零售店填写。“一店一报”。②“企业名称”“负责人姓名”应与营业执照或烟草专卖零售许可证上的信息一致。③有统一社会信用代码的优先填写统一社会信用代码，没有的填写营业执照注册号。④“经营场所”填明详细地址并精确到门牌号。⑤“电子烟经营记录”包括之前某一时间点或时段进销存电子台账、进销存票据、进货合同等能够证明经营电子烟的凭证。⑥从其他零售户或个人等非代理（分销）商渠道进货的，“上一级电子烟供应商名称”填写其他零售户企业名称（字号）或填写“个人”。⑦“零售店业态类型”为可勾选项（单选），非“品牌旗舰店”“品牌直营店”“品牌加盟店”的，勾选“其他零售店”后，继续勾选后续选项中一类。⑧ 零售店同时作为品牌区域代理商、分销商的，在备注栏中注明。⑨“电子烟经营记录”具体凭证形式在备注栏中说明。

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