通用疫情防控外出申请表

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2021年xxxxx疫情防控外出申请表

姓名 是否 出大市

1.

出市（省） 2. 时间

3.

及

行程 4.



外出和返苏时间 外出事由

外出时：

健康状况

返苏时：

联系方式



申请人： 日期：2021年 月 日

友情提示：

1.原则上非必要不出大市。确需出大市的，须向主管部门书面报告，并按要求做好个人防控措施。不得前往中、高风险地区及其所在的设区市不得前往境外（含港澳台）。

2.xx离开xx大市，由xx填写申请，报备xx。

外出时间：2021年 月 日 返苏时间：2021年 月 日





性别



班级 （部门）



往省外何地

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