确认番号

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第１号様式（Ａ４）

確認番号



現況調査書（兼既存不適格調書）

平成 年 月 日

財団法人神奈川県建築安全協会 様

申請者（建築主）住所

氏名 ㊞



次の建築物については、私が責任を持って調査を行いました。本調査書及び別添現況図に記載の事項については事実に相違ありません。

本調査書は、規則第１条の３表二の（63）項（ろ）欄に定める、構造耐力関係規定の既存不適格調書を兼ねるものです。

調査者 建築士事務所名 建築士事務所登録番号 建築士登録番号

氏名 ㊞

既存建築物の概要

建築物の所在地（地名地番） 建築物の用途 建築物の延べ面積

新築した時期（着工時期）

【法第６条第１項第４号建築物】

□一戸建ての住宅 □長屋 □その他（ ） ㎡

□昭和 □平成 年 月 日 確認済証の有無

建築確認年月日

□有 確認番号

新築時の手続き等

確認図書の有無

□無

検査済証の有無

□有 検査済証交付年月日

年 月 日

年 月 日

□有 □無

□無⇒新築時期を特定できる書類（登記事項証明書等）を添付 □無

□有⇒増改築した時期（着工時期） 年 月 日

既往工事（増改築）の有無等

＊複数回ある場合は備考欄に記載

確認済証の有無 □有

建築確認年月日 確認番号



年 月 日

1




□無



検査済証の有無 □有 検査済証交付年月日 □無

基

準

時

□昭和56年6月1日 □平成12年6月1日

年 月 日

確認図書の有無

□有 □無

基準時の構造耐力関係規定（令第3章第2節、第3節及び第6節）に不適合な箇所

□令第25条（階段の手すり）・基準時：平成12年6月1日

構造耐力関係以外で現行法規に抵触する部分

□法第28条の2（シックハウス）・基準時：平成15年7月1日 □消防法第9条の2（住宅用火災警報器）・基準時：平成18年6月1日 □その他有⇒ 別途協議



現況調査書（チェックリスト） 調査年月日 基礎

平成 年 月 日

□布基礎 □べた基礎 □ 構造亀裂 不同沈下

土台

腐れ 蟻害

アンカーボルト 火打ち土台

柱

腐れ 蟻害 小径

はり・床

たわみ 蟻害

小屋組

振れ止め 火打ち

外壁

構造亀裂

□無 □無 □無 □無 □有 □有 □無 □無

（ ）センチ □無 □無 □有 □有 □無

□ボルト等により緊結 □くぎ等の金物で緊結 □金物で緊結

□基礎 □壁量 □壁の釣り合い □その他（ ）

柱・はり等の継手・仕口 筋かいの仕口

屋根ふき材等の取り付け

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