家访记录表

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学庄乡中心小学教师家访情况记录表

学生 基本 情况

姓名 籍贯 家庭户口

学生家庭基本情况

家庭住址

姓名

主要家庭成员



性别

家访情况记录

家访日期 主要内容：

年 月 日 家访形式







性别



民族

出生年月



是否榆林生源



所在班级

□城市 □县镇 □农村

与本人关系



联系方式



第 一 次


家访日期 年 月 日 家访形式

第 二 次



家访日期 年 月 日 家访形式

第 三 次



说明：本表用A4纸双面印制，每生每学年使用一张。记录内容较多的，可

另加附页。

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