疑难病例讨论模板

2022-04-22 04:03:24 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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病例讨论

时间：年月日 08:30 地点：内科办公室

参加人员：主任医师、主治医师、住院医师主持人：主任医师病历报告：住院医师发言记录：

黄住院医师：患者男，52岁，因“全身皮疹伴多处关节疼痛2年余，加重1周” 于2018年3月5日入院。患者2年余前无明显诱因出现全身多处皮疹，以双下肢及腰背部皮肤为主，可见大片鳞屑样皮疹，伴瘙痒，后逐渐出现双手第2-5近端指间关节、第2-5远端指间关节及双足足趾疼痛，局部红肿，皮温增高，呈腊肠样指，伴腰背酸痛，每于晨起时症状明显，无双眼红肿，无臀区交替性疼痛，无尿频、尿急、尿痛，曾于揭阳人民医院诊断为银屑病性关节炎，予止痛、免疫调节治疗，具体不详。后于汕头市皮肤病医院诊断为“湿疹”，具体治疗不详，自诉症状有所好转。1周前上述症状加重，现为求进一步诊治，遂来我院就诊，由门诊拟“银屑病性关节炎？”收住我科。入院时症见：神志清，精神一般，全身多处红色丘疹，局部色素沉着，伴瘙痒，全身多处关节疼痛，无双眼红肿，无臀区交替性疼痛，无尿频、尿急、尿痛，纳眠一般，二便调。PE：T 36.2℃，P 104次/分，R 20次/分，BP 127/78 mmHg，舌红，苔黄腻，脉滑数。全身多处可见暗红色皮疹，局部色素沉着，表面覆以白色鳞屑，易刮脱，指甲甲板增厚、粗糙、甲下过度角化，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，HR 104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛。Murphy’s（—），麦氏点（－），肠鸣音正常，移动性浊音（－）。枕墙距：0cm，胸廓活动度：5.0cm，改良Schober’s试验：13.5cm，骶髂关节按压试验：（-），前指地距：左侧 48cm，右侧 49cm，右侧“4”字试验（+），直腿抬高试验（—），左侧未见异常。脊椎叩击痛（-）。四肢多处关节有叩击痛，四肢肌力、肌张力正常。全身无水肿。生理征存，病理征未引出。入院后辅助检查：2018年3月5日血常规示：WBC 1.58

×10^9/l，N% 11.40%，N 0.18×10^9/l，RBC 2.16×10^12/l，HGB 71g/l，PLT 101.0×10^9/l；2018年3月7日凝血功能示：FIB 5.75g/L；血生化示： CPR 139.18mg/L，IgG 19.63g/L，IgG 19.63g/L，IgA 7.45 g/L；2018年3月9日血常规示：WBC 1.28×10^9/l，N% 28.90%，N 0.37×10^9/l，RBC 2.07×10^12/l，HGB 66g/l，PLT 106.00×10^9/l；急诊生化示：GLU 11.94 mmol/L，Ca 1.88mmol/L；2018年3月12日血常规示：WBC3.61×10^9/l，N% 17.40%，N 0.63×10^9/l，RBC 2.61×10^12/l，HGB 83g/l，PLT 94×10^9/l；2018年3月15日血常规示：WBC5.58×10^9/l，N% 25.30%，N 1.41×10^9/l，RBC 2.72×10^12/l，HGB 89g/l，PLT51×10^9/l；血生化示：CPR27.94mg/L；HLA-B27-DNA 阳性；抗SSA 阳性；超声示：肝脏光点较

密至密集，前列腺稍大并钙化斑，左室舒张功能减退；目前患者目前红细胞、血小板仍较低，考虑药源性引起、血液系统疾病及自身免疫性疾病可能，建议进一步完善相关检查以明确诊断。

周住院医师：患者因“全身皮疹伴多处关节疼痛2年余，加重1周”入院。患者2年余前无明显诱因出现全身多处皮疹，以双下肢及腰背部皮肤为主，可见大片鳞屑样皮疹，伴瘙痒，后逐渐出现双手第2-5近端指间关节、第2-5远端指间关节及双足足趾疼痛，局部红肿，

皮温增高，呈腊肠样指，伴腰背酸痛，每于晨起时症状明显，无双眼红肿，无臀区交替性疼痛，无尿频、尿急、尿痛，曾于揭阳人民医院诊断为银屑病性关节炎，予止痛、免疫调节治疗，具体不详。后于汕头市皮肤病医院诊断为“湿疹”，具体治疗不详，患者目前仍有瘙痒症状，建议可予外用激素类药物缓解其瘙痒症状。

郑住院医师：同意周医生的意见，患者于汕头市皮肤病医院诊断为“湿疹”，目前仍有皮疹，仍诉瘙痒不适，除外用激素类药物，亦可结合中药粉剂、中药外洗等手段，减轻患者症状。

陈住院医师：结合患者病史、体征、相关检查结果，考虑自身免疫性疾病可能，建议继续予免疫抑制剂治疗，同意周医生、郑医生意见，可予结合外用药物进一步改善患者目前症状。

陆生主治医师：中年男性患者，慢性病程，根据症状、体征及相关辅助检查，目前考虑银屑病性关节炎，可继续予重组人粒细胞刺激因子、免疫抑制剂治疗，建议予行骨髓穿刺进一步明确诊断。

林主治医师：同意陆医生的意见，可继续予重组人粒细胞刺激因子、免疫抑制剂治疗，建议可予丙球蛋白调节免疫力，亦可结合中医中药治疗，予清热解毒凉血为法，配合中药治疗。

郭主治医师：同意陆医生、林医生的意见，目前主要考虑银屑病性关节炎，建议维持目前治疗方案基础上，继续予完善骨髓穿刺检查进一步明确诊断。

王主任医师：基本同意各位意见。结合患者病史、体征、相关检查结果，考虑银屑病关节炎，患者白细胞、红细胞、血小板减少，目前存在药源性、血液系统疾病、自身免疫系统可能，建议予完善骨髓穿刺检查进一步明确诊断，治疗上继续予重组人粒细胞刺激因子、免疫抑制剂治疗、激素等治疗，予补充叶酸，定期复查肝肾功能。

黄住院医师总结：结合患者病史、体征、相关检查结果，综合各位医师讨论结果，患者目前诊断：银屑病关节炎。予完善骨髓穿刺检查进一步明确诊断，治疗上予补充叶酸，继续

黄

予重组人粒细胞刺激因子、免疫抑制剂治疗、激素等治疗。