土木工程学院学生因公出国境本人承诺与家长知情同意书

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土木工程学院学生因公出国（境）本人承诺与家长知情同意书

姓名： 派出国别： 同行人员： 本人手机号码： 父亲姓名： 母亲姓名： 国外紧急联系人： 国内紧急联系人：

联系邮箱： 父亲手机号： 母亲手机号：

国外紧急联系人手机号码： 国内紧急联系人手机号码：

学号： 交流学校：

身份证号： 交流起止时间：

本人承诺：（请在下表空白处按样例手写并签字上传扫描件）

学生XXX，已阅读并填写完成《同济大学土木工程学院学生因公出国（境）行

前谈话表》，现本人提出个人意愿出国，在境外交流期间将做好疫情防控和自我保护工作。交流期间如遇问题，及时与家长、学院、外方学校保持联系，并自行承担一切相应后果。

承诺人签名： 日期：

家长知情同意情况：（请在下表空白处按样例手写并签字上传扫描件） 本人XXX，为土木工程学院学生XXX（学号：XXX）的父亲/母亲，我已知晓 将于XXX年XXX月XXX日至XXX年XXX月XXX日，前往XXX，参加 项目。本人作为其监护人对其行程和目的完全了解，并知晓新冠疫情在全球尚处于爆发期。本人同意其出行及办理出国（境）相关手续，出境风险自负，望学院能在手续上予以支持。

家长签名： 日期：

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