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个人编号 死亡时间
常熟市基本养老保险遗属抚恤金申领表（承诺书）
姓名 退休时间
身份证号码
请申领人准确提供供养直系亲属（遗属） 父母情况： 父亲： 母亲：
满60周岁□是 □否 满55周岁□是 □否
有固定收入□是 有固定收入□是
□否 □否
己亡故□是 己亡故□是
□否 □否
真实情况，勾选或填写以下项目:
收入情况：— 死者是独生子女 配偶情况：
口是□否
口无配偶
__________ （填写具体的收入来源及金额） 死者是非独生子女但兄弟姐妹己亡故□是
□否
（注：若死者是退休人员的，须填写死者退休时配偶的年龄）
有固定收入 有固定收入 有固定收入
口是 口是 口是 口是
□否 □否 □否 □否
男满6（）周岁 口是□否 女满55周岁 女满50周岁
口是□否（死者2003年12月31日后退休的勾选） 口是□否（死者2003年12月31日前退休的勾选）
死者在退休时，其配偶已确认为供养直系亲属，且符合以上条件：
固定收入情况： ______________________________________________ （填写具体的收入来源及金额） 注：父母或配偶符合其他条件但原有待遇低于定期遗属待遇的，可自愿选择，若选择遗属待遇 的，须书面申请终止原有待遇，非本地社保系统内待遇须提供终止原有待遇的相关资料。 子女情况：
口无子女
满18周岁但经鉴定完全丧失劳动能力
口是□否
如父母均巳死亡且 子女己经死亡或
未满18周岁 □是□否
其他供养直系亲属情况：依靠死者生前提供主要生活来源的其他供养直系亲属， 父母无兄弟姐妹，其祖父、外祖父年满6（）周岁，祖母、外祖母年满55周岁的；
完全丧失劳动能力，其孙子女、外孙子女未满18周岁的；父母均己死亡或完全丧失劳动能力，其
兄弟姐妹未满18周岁的。 是否有符合此条件的直系亲属： 口是□否
若死者无符合条件的遗属，请在横线处抄写括号内原句：
____________________________________________________________________________ （死者无符合条件的遗属。）
若有符合条件的遗属，需附该遗属身份信息的复印件并注明关系（如身份证或户口本或出生证
明）。
联系电话: 申领人（承诺人）签名：
一 所有信息均真实、准确、完整、有效，如不属实，自愿承担相应法律 责任，并授权同意社保经办机构通过各种合法渠道查询有关信息，用于核实承诺内容的有效性。 知悉本人如作出不实承诺，将按相关法规惩处。
申领人（承诺人）签名：
若供养直系亲属本人放弃遗属抚恤金待遇，请在横线处抄写括号内原句：
遗属本人（监护人）签名:
_______________________ 审 经审核：口死者无符合条件的遗属，原因为：
□死者有符合条件的遗属，共—人，分别为: 核
______ 身份证号码： _____________ 遗 姓名:
属 姓名: ______ 身份证号码： _____________ _______ 身份证号码： _____________ 抚 姓名: 月起，享受定期遗属抚恤金_ 恤 自— 享受一次性遗属抚恤金 金
____________________________________________________________ （本人已了解相关政策，自愿放弃遗属待遇。）
年 月 日
，与死者关系: ，与死者关系: 与死者关系:
情 况
审核人（签章）: 复核人（签章）:
本文来源：https://www.wddqxz.cn/1af71e1d7fd184254b35eefdc8d376eeaeaa17a2.html
2023-03-20
