西安高新技术产业开发区基本医疗保险门诊零星报销申请表【模板】

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202 10年

西安高新技术产业开发区

参保人姓名性别

基本情况

参保类型监护人姓名性别特殊检查特殊治疗

身份证号联系电话

待遇类

基本医疗保险门诊零星报销申请表

城乡居民 城镇职工

身份证号联系电话

与参保人关系

□ 64层及以上螺旋CT冠脉成像 □ CT □ SPECT □ 核磁共振（MRI）  动态心电图  心脏彩色超 □ 电子胃镜 □ 电子结肠镜  宫腔镜 □ 体外振波碎石治疗泌尿系、胆道结石 □ 高压氧舱治疗 □ 昏迷 □ 严重休克 □ 大出血 □ 中毒 □ 严重脱水 □ 高热惊厥

（限城镇职工） □ 经颅彩色多普勒血管检查（TCD）

申请门诊急救抢救项目重症监护危重

特殊

情况

□ 严重创伤所致严重呼吸困难 □ 自发性或损伤性气胸 □ 血气胸

□ 喉梗塞及气管支气管阻塞 □ 严重心律失常  内外出血危及生命者 □ 急性心力衰竭 □ 呼吸衰竭 □ 肾功能衰竭 □ 昏迷或意识障碍 □ 急性心肌梗塞  严重心律不齐

□ Ⅲ度房室传导阻滞 □ 高血压危象 □ 脑、心、肾等重大手术后 □ 严重外伤有呼吸、循环、肾功能衰竭

慢特病生育门诊

□ 慢性病 □ 特殊病  特药

 妊娠3（含）至7个月自然流产或人工终止妊娠 □ 绝育手术

□ 妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠 □ 输卵管或输精管复通 □ 宫内节育器嵌顿

（限城镇职工） □ 放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出） □ 产前检查

本人已知晓待遇申请的相关规定及要求，对所提供的信息确认无误，承诺待遇申请事项的真实性并承

担虚假承诺的法律责任，授予高新社保中心调查申请有关事项的权利。

未经规范转诊或备案，自行在统筹区外定点医疗机构就医的，由此产生的非基本医疗报销的相关责任由本人承担。

参保人/监护人签名年月日

申请资料

 参保人身份证或户口本（原件及复印件）

□ 门诊病历/门诊急救抢救病历（原件）

□ 门诊费用清单（原件）

□ 报销票据（原件）

□ 监护人身份证/少儿出生证明（少儿申请应备）

□ 参保人/监护人存折或银行卡（城乡居民应备）

□ 外伤情况说明（外伤应备）

□ 治疗记录单、处方、检查报告单、药店购药小票（原件）  诊断证明原件（除特殊检查、慢性疾病外，其他待遇应备）

社保中心签收人年月日

经办人

年月日

审核人

年月日

复核人

年月日

审查人

年月日

说明：1、申请基本医疗保险门诊费用零星报销需填写此表，一式一份、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。

2、参保人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章；

3、还有其他医疗费用报销途径的，请提前复印所需资料，受理存档后不提供复印服务。

西安高新区社会保险基金管理中心