防止返贫监测对象信息采集表 (2)

2022-12-16 03:25:18 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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防止返贫监测对象信息采集表

一、基本信息

家庭住址：省（区、市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡（镇、街道、苏木）村（社区、嘎查）自然村（村民小组）联系电话： A1 居住在大中型易地扶贫搬迁集中安置区（800人以上）： □是 □否

A2 安置区地址：省（区、市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡（镇、街道、苏木）村（社区、嘎查）（小区） A3 监测对象类别：□脱贫不稳定户 □边缘易致贫户 □突发严重困难户 A4 脱贫户（身份证比对生成）： □是 □否二、家庭成员信息

A7

A5 A6 居民身份

序号

姓名

性别

证(残疾人证) 号码

1 2 ....

A8 与户主关系

A9 民族

A12 在校生状况

A17

A13

A14

A15

A16

是否参加城乡居民（职

保险

健康劳动务工务工

A18 是否参加大病保险

A19 是否参加城乡居民（职工）基本养老保险

A20 是否享受城乡居民最低生活保障

A21 是否特困供养人员

A22 是否易地扶贫搬迁（同步搬迁）人口（系统比对）

填报日期:

A10 A11

政治文化面貌程度

状况技能区域时间工）基本医疗

户主

三、三保障和饮水安全状况 A23 是否住房出

现安全问题四、风险类型

A27 风险类型：□因病 □因学 □因残 □因自然灾害 □因意外事故 □因产业项目失败 □因务工就业不稳 □缺劳动力 □其他（文字备注） A27a 因自然灾害：□洪涝灾害 □地质灾害 □旱灾 □生物灾害（虫灾） □气象灾害 □地震灾害 □其他（森林草原火灾、海洋灾害等）五、收支情况

A29 生

产经营性收入（元）

A30 财产性收入（元）

A32 生产

经营性支出（元）

A33 家庭纯收入（系统生成）（元）

A34 家庭人均纯收入（系统生成）（元）

□是 □否

A24 是否义务教育阶段适龄儿童少年失学辍

学

□是 □否

A25 是否饮水出现安全问题

A26 是否有家庭成员未参加城乡居民（职工）

基本医疗保险（A17指标生成）

□是 □否 □是 □否

A28 工资性收入（元） A35 理赔收入（元）六、帮扶措施

A31 转移性收入（元）

A36 合规自付支出（元）

A37 纳入监测对象的收入参考范

围（系统生成）（元）

A38 纳入监测对象的人均收入参考范围（系统

生成）（元）

A39 产业帮扶

增收类

A40 就业帮扶 A41 金融帮扶 A42 公益岗位帮扶 A43 住房安全保障 A44 饮水安全保障

三保障和饮水安全类

A46 义务教育保障 A47 教育帮扶

兜底保障类

A48 综合保障 A49 社会帮扶

其他类

A50 搬迁 A51 生产生活条件改善

A45 健康帮扶

□种植业 □林果业 □养殖业 □加工业 □乡村旅游 □消费帮扶 □其他 □技能培训 □劳务输出 □外出务工补贴 □以工代赈 □经营主体就业 □其他 □小额信贷 □其他

□护林员 □护草员 □保洁员 □其他 □危房改造 □其他 □

□参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴 □大病保险 □医疗救助 □其他 □劝返 □送教上门 □寄宿生生活补助 □其他 □雨露计划 □助学贷款 □助学金 □其他

□低保 □特困供养 □临时救助 □残疾人补贴 □防贫保险 □其他 □社会捐助 □其他 □ □

A52 基础设施建设

七、风险消除

A53 风险消除方式 A54 风险消除时间

□

□帮扶消除 □自然消除

A55 监测联系人：联系电话：注：1、A33=A28+A29+A30+A31-A32 A37=A33+A35-A36

2、A38是确定监测对象的参考，A34是区分前两类还是第三类对象的参考。

3、家庭成员如出现因病因灾因意外事故等刚性支出较大后，在识别监测对象过程中突发死亡，录入系统后将其标注为死亡。