病史询问模板

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病史询问〔问诊〕



病史询问是诊断疾病的重要步骤之一，科学的询问方法，系统全面地采集真实的病史资料，是提出临床正确诊断的前提和保证。

一、病史询问前的打算

1、步入病房，站在病人右侧，向病人问候，并作自我介绍，如“我是××医生，在您住院期间对您的诊治负责，有什么要求、想法可以向我说明……〞等等。

2、说明病史询问的意义和目的，取得病人的合作和配合。

3、排除患者的紧张、拘束心理，态度要和气、诚恳，耐心，病人陈述时要专心听讲。

二、一般工程询问

1、包含患者的姓名、年龄、出生地、民族、婚姻、职业、就诊或入院日期。 2、病史的陈述人如果不是患者本人，还应询问与患者之间的关系。 三、主诉

患者本次就诊的主要原因及其延续时间。主诉为患者感觉最痛苦、最明显病症或〔和〕体征及开始出现的时间。主诉尽可能用病人自己描述的病症，而不是医生对患者病症诉说后加工的诊断术语。

四、现病史

患者从发病到就诊时疾病的全过程。

1、起病情况：包含发病的时间、地点、环境、起病的缓急情况、前驱病症、发病的病症及其严峻程度。

2、病因与诱因：尽可能地了解与本次发病有关的病因，包含外伤、中毒、感染等，以及诱因包含情绪、气候、地理及生活环境、起居饮食失调等。

3、主要病症特点：包含主要病症出现的部位、性质，延续的时间和程度，缓解或加重因素。

4、病情的开展和演变：包含患病过程中主要病症的变化或新病症的出现。 5、伴随病症：在患者出现主要病症的根底上，又同时出现一系列的其他病症，这些伴随出现的病症常常是鉴诊断的依据，或提示出现了并发症。

6、诊疗经过：患病后曾接受检查与医治的经过，包含检查方法、时间、结果、诊断名称及医治方法、效果、不良反响。

7、病程中的一般情况：包含发病以来患者的精神情况、体力状态、生活习惯、食欲、睡眠、体重变化、大小便情况等。

五、既往史

既往史包含既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种病史、手术外伤史、输血史、药物〔食物〕过敏史。此外，居住及生活地区的主要传染病和地方病也应记载。

六、系统回忆：九个系统

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1、呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、发热、盗汗、体重减轻。

2、循环系统：心悸、气短、紫绀、心前区疼痛、呼吸困难、水肿、肝区胀痛、咯血、咯痰、头痛、晕厥。

3、消化系统：食欲改变，嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、厌油、脓血便、柏油样便、恶心、呕吐、呕血、吞咽困难、皮肤瘙痒、黄染、体力及体重的改变。

4、泌尿生殖系统：水肿、排尿困难、少尿、多尿、无尿、尿频、尿急、尿痛、夜尿、血尿、酱油色尿、尿潴留、尿失禁，腰痛，外生殖器有无溃疡、性欲改变。

5、造血系统：乏力、头晕、眼花、耳鸣、心悸、皮肤苍白、出血点、瘀斑、血肿、肝脾及淋巴结肿大、骨骼疼痛。

6、内分泌代谢系统：烦渴、多饮、多食、多尿、怕热、畏寒、多汗、乏力、头痛、视力模糊、心悸、水肿、肌肉震颤、痉挛、性格、性器官发育、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变。

7、运动骨骼系统：骨骼发育、骨折、关节肿痛、关节强直或变形，有无肢体肌肉麻木、疼痛、萎缩、瘫痪。

8、神经精神系统：头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、瘫痪、视力障碍、感觉及运动障碍、性格改变、定向力障碍、情绪、思维、智能、自知力。

9、免疫系统：皮疹、发热、关节疼痛、肌力、怕光、口干、眼干、粘膜多发溃疡等。

七、个人史

1、社会经历：出生地、居住地、居留时间、受教育程度、经济生活、业余爱好。

2、职业、习惯及嗜好：包含工种，劳动环境，毒物的接触情况及时间，卫生习惯、烟酒嗜好及摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等。

3、冶游史：有无不洁性交史，是否患过下疳、淋病性尿道炎等性病史。 八、月经史

包含月经初潮年龄，月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期病症，有无痛经与白带，末次月经日期、闭经日期，绝经年龄。

九、婚育史

包含未婚或已婚，结婚年龄，初孕年龄，妊娠和分娩情况，流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，节育及绝育情况，配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。

十、家族史

1、双亲与兄弟姐妹及子女健康与疾病情况。 2、有无遗传病及其有关的疾病。

3、家庭成员去世者，询问死因及年龄。

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