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全胸腔镜肺叶切除-------我们的经验
一 右上肺叶
（一）肺裂好时
解剖右上肺静脉→自右上肺静脉上肺属支与中叶属支之间套如钳子，在肺动脉上方套线→Endo-cutter切断肺裂前方→处理返支→断上肺静脉→
→如尖前支动脉暴露好时，处理尖前支→自肺门前方断支气管（前切口进枪） →如肺裂发育好时，将上叶向上翻起→断支气管→处理尖前支 1 注意掏主肺动脉时，钳子要贴近肺动脉，防止损伤中叶动脉。
2 自后方掏支气管时，必须掏主干，注意主干后方肺动脉，如从前方掏可避免损伤动脉。 3 如肺门暴露不好，可将镜子防在腋前线切口，电钩从第七肋进，主刀站在病人背后。 （二）肺裂不好时
解剖右上肺静脉→在右上肺静脉上肺属支与中叶属支之间，在肺动脉以远，用Endo-cutter 切开上叶和中叶之间肺裂，增加暴露→处理上肺静脉→处理尖前支动脉→自肺门前方断支气管→处理返支→处理肺裂，注意压在肺动脉上打肺裂。
二 左上肺叶
（一）肺裂好时，先处理上肺静脉→
→如尖前支在前，先处理尖前支及舌段动脉→断支气管 →如尖前支在后，先处理舌段动脉或先断支气管→将肺叶向上翻起→处理上肺动脉
分支，可一并用Endo-cutter切断
（二）肺裂不好时
解剖左上肺静脉→先开一枪打开肺裂前部→处理上肺静脉→处理尖前支或支气管→处理上叶动脉属支。
三 右中肺叶
肺裂好时，→先处理中叶动脉→中叶静脉→支气管
肺裂不好时→解剖切断中叶静脉→将肺叶向上翻起→断中叶支气管→处理中叶动脉→处理肺裂
如肺裂不好时，先前下方打开肺裂，可在中叶与上叶、下叶之间各开一枪
四 右下肺叶
解剖切断下叶静脉→将肺叶向上翻起→在辨别下叶、中叶分支后断支气管，在下叶、中叶支气管间的支气管→暴露中叶支气管→切断
→如果肺裂好，可从前向后解剖肺动脉基底干→断肺动脉基底干，可在开始 →如果肺裂不好，断支气管后，将肺向上翻起，断基底干，注意背段及后升支。
五 左下肺叶
解剖切断下叶静脉→将肺叶向上翻起→解剖切断下叶支气管→ →如果肺裂好，可从前向后解剖肺动脉基底干→断肺动脉基底干，也可解剖切断下叶静脉后，在肺裂解剖切断基底干动脉，再断下叶支气管，注意分清舌段、背段动脉。 →如果肺裂不好，断支气管后，将肺向上翻起，断基底干，注意背段及后升支。
注意在断完支气管后往上分基底干动脉时仅靠下叶支气管残端远端，以免分离平面过高。
六 右侧淋巴结 （一）2-4组
1 超声刀游离安全，渗出少
2 奇静脉，上腔静脉根部有支血管易出血
3 解剖2－4组时，先解剖支气管旁淋巴结，从下往上推，过奇静脉弓时注意有支气管动脉，助手向上推奇静脉弓
4 注意迷走、喉返神经易损伤 5 在气管后方膜部切勿损伤 6 不要清第1组 （二）隆突下
最后在断支气管前清除隆突下淋巴结，用卵园钳夹住靠近隆突处肺组织，或用肺三叶或五叶拉钩拉住，还可用夹小纱布块的卵圆钳拉住，沿支气管向下分离， 隆突下会有一支动脉，如暴露不好，镜子可从腋前线进。 （三）下肺静脉旁
如暴露不好，镜子可从腋前线进，一般放腋中线。
七 左侧淋巴结
较困难，特别是第4、7组，不常规做第4组清扫，
清第7组时，需将肺向前牵开，主动脉向后拉开，沿支气管向下分离。 第5、6组时，沿迷走神经解剖，可用线吊起，向前牵拉，注意喉返神经。
八 切口
1、观察孔 腋中线7－8肋间 1厘米长，斜置
2、后操作孔 降价下角线下2厘米，7、8肋间 ，长约1。5至2厘米，可进2个器械 3、前操作孔 腋前线胸大肌后缘至背阔肌前缘，长约3至4厘米，据肿瘤大小决定切口大小。 上叶切除在第3、4肋间，下叶切除在5肋间。
九、总结
1 主刀（1）站在患者背后 （2）如右利手，在左侧手术时，在患者前方，在右侧手术时，在患者后方。
2 小的洞口稳定性好 3 用锁扣钳，不用金属夹
4 标本袋要长条，将标本弄成长条容易取出
5 如闭血管的枪出问题，用钳子夹住血管，再左右摇动松松
6 肺血管出血用胃钳夹住，可上桑氏钳，再缝，如遇难以控制的大出血，先压住，将切口向后延长，放入小牵开器，改为腔镜辅助小切口。 7 充分发挥腔镜优势 8 超声刀可处理肺叶粘连
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2022-07-23
