上海市特种作业人员安全技术考核申请表低压电工证申请表(2022版)

2022-05-26 06:28:17 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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上海市特种作业人员安全技术考核申请表（2022版）

姓名国籍证件号码单位名称联系地址

电工作业焊接与热切割作业高处作业制冷与空调作业

性别民族

出生年月文化程度

1寸近期免冠彩色照片黏贴处

从事岗位联系方式

□√低压电工作业 □高压电工作业 □电力电缆作业 □继电保护作业 □电气试验作业 □防爆电气作业 □熔化焊接与热切割作业

□登高架设作业 □高处安装、维护、拆除作业

□制冷与空调设备运行操作作业 □制冷与空调设备安装修理作业 □煤气作业

□光气及光气化工艺作业 □氯碱电解工艺作业 □氯化工艺作业 □硝化工艺作业 □合成氨工艺作业 □裂解（裂化）工艺作业

申请考核工种

冶金（有色）生产安全作业

危险化学品安全作业

□氟化工艺作业 □加氢工艺作业 □重氮化工艺作业 □氧化工艺作业 □过氧化工艺作业 □胺基化工艺作业 □磺化工艺作业 □聚合工艺作业 □烷基化工艺作业 □化工自动化控制仪表作业

考核类型 □√初审 □复审

是否参加相应培训

□√是 □否

□√ 本人是初次参加特种作业人员安全技术考核。 □ 本人此次参加特种作业人员安全技术复审考核，在持原特种作业操作证书从事

从事特种

相应特种作业工种内容期间，未发生过事故。

作业操作

□ 本人因未按时参加复审导致原操作证书过期，重新申请参加特种作业人员安全情况

技术考核。

□其他：

本人年满18周岁，且不超过国家法定退休年龄；具有初中及以上文化程度；经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、

个人承诺癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和

生理缺陷。本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。

承诺人（签名）：

申请人签名：

审核意见：

经办人签名：

年月日

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