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工伤鉴定申请表范本
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甲 方：
乙 方：
签订日期：
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工伤鉴定申请表范本
申请人：_________________，女，_____________年__________月__________日出生，__________族，__________省__________县__________镇__________村__________组人，住__________市__________区__________街，身份证号码：_____________，联系电话：_________________。 被申请人：_________________广州市番禺区________________饮食店，地址：_________________广州市番禺区___________________ 法定代表人：______________，联系电话：________________。 请求事项：
请求依法认定申请人在__________年__________月__________日受伤为工伤。 事实与理由：
申请人是广州市番禺区_________________饮食店职工，于_____________年__________月__________日被招入该饮食店，担任_____________。_______________年_______________月__________日下午约__________点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人__________受伤。申请人受伤后，立即在________________医院治疗，诊断为_____________，后转入________________医院治疗，仍诊断为________________。 根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。
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本文来源：https://www.wddqxz.cn/17b0da1540323968011ca300a6c30c225901f03b.html
2023-08-13
