工伤认定书填写范本最新模板(标准版)

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工伤认定书填写范本最新模板





（标准版合同范本）





甲 方：XXX单位或个人



乙 方：XXX单位或个人



签订日期： XXXX年XX月XX日







第1页，共3页


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工伤认定书填写范本最新模板



申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍贯，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。

被申请人：_________________公司，地址：_____________。 法定代表人：______________，任__________职务 联系电话：________________ 请求事项：

请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。 事实与理由：

申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月被进入该公司，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗_______个月，花费医药费__________元。

根据《工伤保险条例》第_____条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。



第2页，共3页

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