受导学生及家庭基本情况表

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受导学生及家庭基本情况

性

姓 名



别

族 民



年月日 出生



户籍地 址

家庭地址

住房地址

住走情况

况

身份证号 班 级

班主任



学号



特长



身体状





家庭经济

家 庭



人口数

源及状况 称

姓名

谓 年月



出生

健康状况

（或外出打工）



工作单位、职业

联系电话

来

家庭 主 要




成员

受导学生在家期间表现 受导学生在校期间的表现（思想、品德、学习、生活、心理、文体及其他活动等 在校获得资助及奖励情况



（备注：此表为导师和学生共同填写）

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