浅谈柴胡桂枝汤临床运用

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浅谈柴胡桂枝汤临床运用



中医系9902班梅刚

[关键词] 柴胡桂枝汤运用心法

[摘要] 柴胡桂枝汤出《伤寒论》146条,经文简朴,但蕴义丰富,临床运用当灵活变通,不可拘泥文字表面,否则大大限制了其运用范畴,本文从“突出主症,参以病机”、“谨守病机,不拘证候”、“根据部位,参以病机”、“循其经络,参以病机”等方面讨论扩大柴胡桂枝汤临床运用范围的具体途径,旨在探求仲景心法,彰显仲景原意。

柴胡桂枝汤出《伤寒论》146条,文曰:“伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”按仲景原意,此方为少阳兼太阳表证之主方,其发热微恶寒,支节烦疼,是太阳轻证;微呕、心下支结,是少阳柴胡轻证;因病及少阳,不宜峻汗,故欲解太阳之邪,必舍麻黄而取桂枝,因二证皆轻,故以柴胡、桂枝二方原剂量减半相合,名曰柴胡桂枝汤;反之,若二证皆重,则可视病情加量相合,其大法无异,临床上选方用药当灵活,不可拘泥于文字。

小柴胡汤寒温并用、升降协调,攻补兼施外证得之,重在和解少阳、疏散邪热;内证得之,有疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效,故临床应用极为广泛,只要病机符合胆热内郁,枢机不利者,用之多能获效。桂枝汤辛甘合用,一开一敛,外调营卫、内补脾胃,外证得之,重在解肌祛邪、调和营卫;又因肺主气属卫、心主血属营,故内证得之,还有调和气血、变理阴阳之功。柴胡桂枝汤以二方相合,故其功效,当是二者之总括。至于临床运用,有因外感病而用者,自然不越146条宗旨。有因杂病而用者,包括内妇诸科,则必然会其意,引伸用之,如此才可得仲景心法,扩大《伤寒论》的临床应用范围。而其西医病名近30种,如神经、血管性头痛、急、慢性胃炎、胃溃疡,颈椎、腰椎骨质增生、冠心病,急、慢性胆囊炎等。兹以笔者实习期间所见病证,经过分析综合,将所获心得条述如下:


一、突出主证、参以病机

主证者,其义有二,一为某方所治之证候就其典型而言,临床所见甚少,而不典型者恒多,故只求主证相同,病机大体相合,无寒热虚实之径庭,便可据证用方,此说似乎不妥,然则仲景已开先河,如五苓散证,须见烦渴、小便不利之类,病机为膀胱气化不利。而在太篇则有汗下吐后渴欲饮水云云,在阳明篇则曰“太阳病,寸缓关浮尺弱……渴者,宜五苓散(244条)在辨霍乱脉证并治篇则曰:“霍乱、头痛发热、身疼痛,热多

欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之”(386条),试比较以上数条皆同中有异,是同为五苓散汤所至,而演变过程实不同,又如四逆汤证,多见于少阴、厥阴二篇,但除少阳篇无此证外,其余各篇皆有,盖不同疾病之发生发层演变,依一定条件,可出现相同之病理阶段,阶段既同,是必病机大体相同,于是投方则一。“主证”之另一涵义即某证候中之主要症状。惟其主症出现,可据以选方,论中已有明训,如“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具,凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解”其中“不必悉具”强调少阳病临床证候表现非常复杂,所有主证未必全见,故临床之时,宜察证审因,详加辨析,虽只见部分主证,但只要反映少阳枢机不利,胆火上炎的病机特点,确认为少阳病,即可采用和解之法,投以小柴胡汤治疗,然而主证参合病机,非独柴胡汤证不必悉具,其余诸证莫不皆然,盖凡主症,常为某一证候之重心,病机之主脑,故据此选方,用之多效。如张某,女,41岁,双膝关节痛、双下肢冷痛、夜甚、白天好转,颈项不适,大小便正常,月经愆期,经期腹痛、乳房胀痛、舌淡红苔薄白,脉细缓。此例似柴胡桂枝汤证,而无发热微恶寒、微呕,心下支结。但以双膝关节疼,颈项不适,经期腹痛,乳房胀痛等,而选柴胡桂枝汤为主方,随证加减,处方如下:柴胡10g、黄芩10g、法夏10g、桂枝10g、白芍10g、当归10g、川芎10g、玄胡15g、郁金10g、制香附10g、老鹳草15g、仙灵脾30g、仙茅15g、蛇床子20g。七剂即愈。

又李某,女,63岁,胃脘不适,食后胀甚不痛,双足发凉,凉后心前区空感,含药酸甘油缓解,反复发作5~6年,此次发作十余天,纳差便可脉缓,舌质紫暗、苔薄白、


胃镜:萎缩性胃炎,糜烂性胃炎。此例似柴胡桂枝汤证而无发热微恶寒、支节烦疼,但以胃脘不适,食后胀而不痛选用柴胡桂枝汤,处方如下:柴胡10g、黄芩10g、法夏10g、桂枝10g、白芍10g、当归10g、川芎10g、枳实25g鸡内金10g、莱菔子10g、生蒲黄10g、五灵脂10g、土鳖10g。七剂后诸症好转。

二、谨守病机,不拘证候

谨寒病机,不拘证候而用《伤寒》方者,尤为多见,此为扩大《伤寒》方运用范围之重要途径。盖以症状为表现,病机为实质,故有表现迥异而实质相同者。论中已多处体现,此不必多述,笔者曾见柴胡桂枝汤治痛经者,疗效颇佳。如江某,女,21岁,平常痛经,此次月经50天未来,因赤干涩,头晕、口候干燥、腰部僵痛,肘、膝关节酸痛,睡眠差,饮食尚可,脉数、苔薄白,有肾结石病史。其病机为肝失疏泄、胆火郁滞,气机不畅,则月经周期紊乱、径行不畅、痛经甚;肝开窍于目,胆火郁滞,故目赤干涩、

口喉干燥,清阳不升,胆火上扰则头晕、睡眠差;气血不畅,营卫不和则腰部僵疼,肘膝关节酸痛,故拟以柴胡桂枝汤加减,处方如下:柴胡10g、黄芩10g、法夏10g、桂枝10g、白芍10g、金钱草30g、海金砂15g、王不留行20g、当归10g、川芎10g、鸡冠花10g、益母草15g。七剂诸症好转。

又如刘某,女,35岁,头晕、睡眠差,蹲下后立起时头晕,目眩、恶心、饮食差,大便3~4天1次,月经推迟3~4天,周期正常,经期腹痛、腰痛、乳房胀,月经量不多,颈项痛,舌红苔薄白,脉缓,其病机应为肝胆气郁、经脉不利。拟柴胡桂枝汤方加减,处方如下:柴胡10g、黄芩10g、法夏10g、桂枝10g、白芍10g、当归10g、川芎10g、天麻10g、钩屯30g、焦术10g、金蝎10g、蜈蚣2条、丹参30g。七剂诸症好转。

三、根据部位,参以病机

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