机关事业单位参保职工补缴社会保险费申请单

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编号:

机关事业单位参保职工补缴社会保险费申请单



登记证号码 补缴人数 姓 名

保险编号



单位名称 应缴滞纳金



实缴滞纳金 补缴起止时间

自 年 月至 年 月 自 年 月至 年 月 自 年 月至 年 月 自 年 月至 年 月 自 年 月至 年 月



欠 费 原 因

签 字：





年 月 日

审 批 意 见

签 字：

年 月 日

填报说明：1．本表由大连市机关事业单位社会保险中心留存。

2．将加盖单位印章的书面申请及相关证明材料（复印件）附后。

填表人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日

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