广东省家庭经济困难学生认定申请表填写模版

2023-08-12 07:38:16 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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附表1 广东省家庭经济困难学生认定申请表（填写模版）

学校年级班别（专业）院（系）（高校学生填写）宿舍（高校学生填写）学（籍）号

姓名身份证号

家庭人口数

性别

民族

出生年月 □城镇 □农村

户口（转入学校户口的学生填写入学前户口）家庭成员在学人数

学生基本情况

1.建档立卡户□是 □否 2.特困供养人员□是 □否 3.城乡最低生活保障户□是 □否

家庭情况

4.特困职工子女□是 □否 5.城镇低收入困难家庭□是 □否 6.孤儿 □是 □否 7.父母一方抚养 □是 □否 8.烈士子女、因公牺牲军人警察子女□是 □否 1.残疾 □是□否 2.患重大疾病□是 □否

健康状况

如是残疾，请选择类别： □视残 □听残 □智残 □其他：

残疾等级： □一级 □二级 □三级 □四级

省（自治区）市县（市、区）镇（街道）（门牌号）

联系电话

家庭人均年收入购车情况联系电话

（人民币元）

家庭

邮政编码

信息

住房情况姓名

家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）

户籍地址

□自有 □租赁 □其他: 年龄

与学生关系

工作（学习）单位

□无车 □小轿车 □货车 □农机车从业情况

文化程度

年收入（元）

健康状况

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家庭主要收入来源类型（只能选填其中一项。1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；2.离退休金、基

本养老金、基本生活费、失业保险金；3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入；4.存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩收入；5.经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入；6.赡养费、抚(扶)养费；7.自谋职业收入；8.其他应当计入家庭的收入）。

影响

学生已获资助情况（时间、受资助的具体项目、受助金额人民币元）。

家庭经济

状况（如无以下情形，只需填写“无”）：有关信息

家庭遭受自然灾害情况：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述）。

家庭遭受突发意外事件：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述）。家庭欠债情况：（时间、原因、金额人民币元）。其他情况：（时间、人员）。

本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。

手写签名：

年月日

本人是同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。

学生家长或监护人手写签名：

年月日

□情况属实 □情况不属实 □其他（补充相关内容）

经办人手写签名：

单位名称：

（加盖公章）

年月日

签章

学生户籍所在地村委会（居委会）意

见

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