个人基本信息表

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个人基本信息表

姓名:

编号□□□-□□□□□

0未知的性别 1男 2女9未说明的性别



性别

身份证号



口



出生 日期

□□□□ □□ □□

工作单位





C

本人电话 常住类型

1

联系人姓名

1户籍 2非户籍

口

民族

联系人 电话

1汉族2少数民族

口

血 型

1A型 2B型 30型 4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详 □/口

1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详 口

1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人 员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操 作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员

口 口

1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况

文化程度 职

业

婚姻状况 医疗费用

( 支付方式



1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗 4贫困救助5商业医疗保险 6全公费7全自费8其他

1无 有：2青霉素3硕胺 4链霉素 5其他

□/□/□/□ □/□/口

暴 露史 1无 有：2搭品 3勳 4般

1无 2商血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤

疾病 7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病 13其他

既 往 史

□确诊时间 □确诊时间

年 年

月/ 口确诊时间 月/ □确诊时间

时间 时间

年 年 /锚2 /锚2 /廃 32 母亲



月/ □确诊时间 月/ 口确诊时间

时间 时间 时间

年 年

月 月 口 口 口

手术 1无 2有：名称1 外伤 1无 2有：名称1

输血 1无 2有：原因1 时间

■

□/□/□/□/□/□

父 亲 家族史

兄弟姐妹 ■

□/□/□/□/□/口

□/□/□/□/□/□

子女

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8墜性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他

遗传病史 残疾情况

1无2有：疾病名称

1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾 6智力残疾7精神残疾8其他残疾 厨房排风设施

生活环境*

燃料类型





口

□/□/□/□/□/□

□

1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱

3天然气 4沼气 5柴火6其他

口

1液化气 2煤




饮水 厕所 禽畜栏

1自来水 2经净化过滤的水 3井水4河湖水5塘水6其他 口 1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕口 1单设

2室内

3室外

口

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