2022年普通高等学校招生考生体格检查表【模板】

2022-06-26 08:16:21 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

【#文档大全网# 导语】以下是®文档大全网的小编为您整理的《2022年普通高等学校招生考生体格检查表【模板】》，欢迎阅读！
体格,高等学校,考生,模板,检查
2022年普通高等学校招生考生体格检查表

填涂说明

1.请用黑色墨水笔填写； 2.公章请盖在虚线圆框内；

3.书写框“□”内，仅能填写一位数字，不能填写中文； 4.每框一字，不得连笔，每字必须大于框的2/3，且不得出框； 5.如发生填写错误，请用涂改液修改后再填写。

填写样例：

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

免冠二寸彩照

体检医师签名：

身份证号姓名

性别

体检序号婚否

既往病史 (由考生本人如实填写)

裸眼视力眼科

色觉检查

□.□ 左□.□

右

彩色图案及彩色数码检查：

矫正右视力

□.□ 左□.□ □□□□

矫正度数□□□□

矫正度数

□（1正常，2 其它）色觉检查图名称：□（1喻自萍，2 其它）

红

单色识别能力检查：(色觉异常者查此项) （能识别填1，不能识别填0）

□ 黄□ 绿□ 蓝□ 紫□

体检医师签名：

眼病血压内科

发育情况呼吸系统腹部器官

□□.□/□□.□ Kpa

□ (1良，2中，3差) 心脏及血管 □ （1正常，2 其它） □ （1正常，2 其它）神经系统 □ （1正常，2 其它）肝□厘米，性质□（1正常，2 其它）脾□厘米，性质□（1正常，2 其它）

□□□厘米

□（1正常，2其

它）

面部

体重

其他身高外科

皮肤

□□□千克

颈部

体检医师签名：

□（1正常，2其

它）

□（1正常，2 其它） □（1正常，2其

它）

脊柱其他

□（1正常，2其

它）

四肢

□（1正常，2其

它）

关节

听力左耳（耳语）米耳

鼻

嗅觉（1正常，0迟钝）喉科耳鼻咽喉

□

右耳（耳语）

□米

体检医师签名：

□

口腔科

唇腭牙齿其他

□（1正常，2 其它）

(齿缺失—————+******** )

□（1正常，2 其它）

乙肝表面抗原

是体检医师签名：

否

口（1否，0是）吃

□

肝体检结论转氨酶

□ （1正常，2 其它） □（1正常，2 其它）

体检医师签

功能

其他

□（1正常，2其他）

其他

体检医师签名

名：

胸部透视体体检检医站院意或见

□，□，□，□，□，

□ 条所列情形，学校可以不予录取；不宜报考《指导意见》中第二部分第□，□，□，□，□，□条所列专业；不宜就读《指导意见》中第三部分第□，□，□，□，□，□ 条所列专业。

该生：属于《普通高等学校招生体检工作指导意见》（以下简称《指导意见》）第一部分第

主检医师签名：体检医院或体检站（章）

年月日