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意外险及健康险理赔申请书 兼 资料调阅同意书
填写《理赔申请书》前请详尽阅读此申请书背面的申请须知
申请事项 被保险人姓名 单位名称
身 故（ ） 残 疾（ ） 医 疗（ ） 重 疾（ ） 住院津贴（ ） 性别
年龄
身份证号码 职业
事故经过 (事故时间、地点、原因及现状)
单位 证明
投保单位盖章： 年 月 日
目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿 □是 □否 如选择是则请具体说明： 申请人与被保险人
关系
□配偶 □本人 □代理人 □父母/子女 □法定监护人
联系电话或地址
保险金领取方式： □银行转账 □委托（单位/个人） □自领 户名（限申请人本人）
开户行城市
帐号 开户银行
如授权他人代理理赔事宜请填写下栏：
兹授权 以本人名义在 年 月 日至 年 月 日负责向贵司 □办理理赔申请 □签订理赔协议 □受领给付款项，如有法律纠纷由本人负责，特此声明。
授权人签字： 身份证号码： 代理人签字： 身份证号码：
郑重声明：
1、本人为本次事故合法权利的申请人，保证理赔申请书所填写内容真实无任何隐瞒且亲笔签章。保证所提供的理赔单证及资料
皆为真实无任何虚假，否则愿意承担与此有关的任何法律责任，并视自动放弃本次索赔；
2、本人同意并委托中国平安财产保险股份有限公司就本次事故进行调查、取证、复印病历资料等相关事宜，同意热河单位或个人向中国平安财产保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料；
3、本人同意自行负责因收款账号提供错误导致划帐不成功的后果，因本人提供的账号错误原因，而导致保险公司将赔款转入他人帐户，中国平安财产保险股份有限公司不承担任何责任。
申请人签字： 年 月 日
理赔申请人提交的理赔单证资料表
理赔单证资料 保险单
被保险人身份证明 受益人身份证明 居民死亡证明 户口注销证明 丧葬、火化证明 交通事故责任认定书 法医尸体检验报告 公安局（派出所）证明 公证书 法院文书
份数 原件
复印件
理赔单证资料 投保人证明 意外事故证明 代理人身份证明 委托授权书
建筑安全主管部门证明
份数 原件
复印件
理赔单证资料 被保险人清单 残疾鉴定报告 住院病历 门诊病历 医疗费收据 住院费用清单 门诊药品费用清单 出院小结 疾病诊断证明
病理/血液/影像报告
份数 原件
复印件
劳动合同 工资单/考勤表 被保险人驾驶证 行驶证 交通事故调解书 银行存折（卡）
其它材料
以上理赔资料总计为（ ）份，其中医疗费用收据金额总计为（ ）元。
还需补充的资料： 资料交送人： 日期：
资料签收人签字： 日期：
本文来源：https://www.wddqxz.cn/1150486db007e87101f69e3143323968011cf4cb.html
2023-09-16
