大学报考研究生体格检查表【模板】

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准考证号后4位（外校调入考生15位全填）：

**大学报考研究生体格检查表

报考院系： 报考专业： 年 月 日

姓 名 籍 贯 联系

电话





性 别 民 族

考生本人通讯

地址

年 龄



免冠照片 （体检前贴）

本科 硕士 博士





过去健康情况

曾否患过何种重症疾病或传染病 家庭中是否有遗传病史或传染病

（以上由考生本人如实填写、以下由医生填写）



医生签名



脾 脏 淋 巴 脊 柱









身 高 cm 视 力 左 右 眼



体 重 kg 血 压 / mmHg 辨 色 扁桃体

矫正视力 左 右 鼻

耳

心 率 次/分 心 肺 腹 部 皮 肤 四 肢 胸部X线透视 特殊检查项目 化 验

肝 脏 甲状腺 关 节

粘贴化验单

体检组长

检 查 结 果 签字（盖章）

负责医生




备 注

年 月

日

＊此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。

本文来源：https://www.wddqxz.cn/1020412d84c24028915f804d2b160b4e767f81ec.html