心理健康教育及咨询中心来访者登记表【模板】

【#文档大全网# 导语】以下是®文档大全网的小编为您整理的《心理健康教育及咨询中心来访者登记表【模板】》，欢迎阅读！

心理健康教育及咨询中心来访者登记表

姓名 学 号 联系方式





辅导员姓名





性 别 学院



年 龄



出生地 年级



① 职业咨询 ②情绪压力问题 ③人际交往问题

欲咨询的问题：

④恋爱问题 ⑤性问题 ⑥ 婚姻家庭问题 ⑦危机咨询 ⑧其他（具体写出）：

生活经历 或生活中发生的重大事件或日常困扰：

父母职业：

家庭状况： 自己是否独生子女：

近亲中有无精神病史：①无 ②有

是否在其他心理咨 询机构接受过咨询 从何处知

网络 ○ 宣传资料 ○ 老师同学介绍 ○

何 时



何 处



诊断、分析结论

其他渠道 ○


道我们？



其 他

本中心郑重承诺：尊重来访者个人隐私，对咨询内容予以严格保密（但如涉及到来访者本人或他人的生命安全除外）。

本人已经详细阅读《来访者须知》，对整个咨询流程已经了解，没有异议。 来访者签字： 日期：

来访者须知

衷心的欢迎您选择专业咨询，感谢您对我们的信任。为了使咨询工作能够更加顺利进行，请您仔细阅读如下的咨询守则和有关说明，如果没有异议，请您在《心理健康教育及咨询中心来访者登记表》下方签字。谢谢合作！

1.请您如实填写来访者登记表，如由您个人原因填写失误或不真实造成的后果，本中心不予承担责任。

2.每次咨询时间为50分钟。咨询需要前提预约，如更改预约或其它情况的变动请提前24小时电话通知本中心，并与咨询师协商。

3.根据来访者具体情况，咨询师会制定最合理有效的咨询疗程和时间，一经确定，来访者请按时出席，对自己的心理健康保驾护航，也珍惜咨询师的精心劳动。

4.心理咨询工作中的案例记录、测验结果、信件和其它相关资料，均属专业机密信息，我们将为您绝对保密。

5.我们会严格遵守保密原则，在法律许可的范围内最大限度地为您保密，若心理咨询过程中，一旦发现您有危及自身和（或）他人安全的情况，


我们将采取必要措施，尽量防范意外事件的发生，必要时通知您的家人或有关部门或进行转介，或与其他心理咨询师进行磋商，但我们保证将有关信息的暴露程度限制在最低范围之内。

6.咨询期间如果遇紧急情况，请拨打本中心咨询电话：010- 7.开放咨询时间下午2：00—5：00（周一至周五）。 8.本中心保留本协议最终解释权。

中国石油大学（北京）心理健康教育及咨询中心

本文来源：https://www.wddqxz.cn/0ce23d08a6e9856a561252d380eb6294dc88225d.html