大学学生及家庭情况调查表

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附1 XXX大学学生及家庭情况调查表

学院 专业班级



学 生 本 人 基 本 情 况

姓名 身份证号码 家庭人口数 孤残





□ 是 □ 否

性别 政治 面貌

出生年月



入学前户口 个人特长 烈士子女

民族

□ 城镇 □ 农村

□ 是 □ 否

毕业 学校 单亲

□ 是 □ 否

家庭详细通讯地址 通讯

邮政编码 信息

姓名

年龄

与学生

关系

联系电话 工作（学习）单位



（区号）—

职业

年收入 （元）



健康 状况

家 庭 成 员 情 况



家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况

影响

家庭经济状况有关信息

。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。

经办人签字：



单位名称：

（加盖公章）

年 月 日



联系电话

（区号）—

签 章

学 生 本 人



学生 家长 或监 护人



学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门

民政部门意见



详细通讯地址 邮政编码

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