励耕计划困难教师资助项目申请表.docx

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附件2：

励耕计划困难教师资助申请表









教师姓名



性别 出生年月 任教时间

民族





身份证号



年 职称



所在学校

姓名





担任工作 及职务

年龄

亍本人关系





工作或学习单位

家庭 成员 情况











主要收入来源

家庭 经济



家庭年收

入

人均年收

入



状况

家庭住址

邮编和联 系

电话

申请 彩票 公益金 项目 资助款 理由

申请人签名：年 月 日

学校 初审 意见

校长签名：公章

县级 部门 评审 意见 及公示 结果 填表说明：

写家庭所有成员的详细信息：

县级部门负责人签名：公章

1. 本表由申请教师本人填写，并上报所在学校初审，学校初审通过后报县级部门评审；“家庭成员情况” 一栏须填2. “申请彩票公益金励耕计划资助款理由” 一栏应详细说明家庭经济困难情况；“学校初审意见”和“县级部门评

审意见及公示结果”两栏填写应尽可能详细，校长和县级部门负责人须 分别签名（人名章），并加盖学校公章和县级部门公章。

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