【#文档大全网# 导语】以下是®文档大全网的小编为您整理的《青岛市特种作业人员报名》，欢迎阅读！
特种设备作业人员考核申请表
姓 名 通信地址 学 历 身份证号 单位地址 申请考核 作业种类
邮政编码 联系电话
单位联系人电话 申请考核作业 项目（代号）
√是 □否 是否委托考试机构办理取证手续：□
性 别
（照片） 2寸白底
特种设备相关管理
A4
工作 简历 安全教育培训和实习情况
自 年 月至今在 单位从事电梯安全 管理 相关工作。
符合国家质量监督检验检疫总局颁布《特种设备作业人员考核规则》的要求，详见附件。
■身份证明（复印件，2份）
■照片(近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张) ■学历证明(毕业证复印件，2份) （高中以上文凭）
■体检报告（1份）（身体健康，无妨碍从事本工作的疾病和生理缺陷，一年
相关 资料
期限内由县级以上医院提供的体检报告） ■考核申请表（2份）
■安全教育培训和实习证明（2份）（由用人单位或者有关专业培训机构提供） ■其他
声明：本人对所填写的内容和提交材料实质内容的真实性负责。 申请人（签字）： 年 月 日
注：“安全教育培训和实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供并加盖公章。
毕业证书如丢失只能学校出证明，其他证明无效。体检报告需注明身体健康，无妨碍从事本工作的疾病和生理缺陷字样。所有表格必须用黑色签字笔填写。（具体填写请看填表说明）
证 明
（锅炉、气瓶、压力容器、压力管道、电梯、游乐设施、相关管理）
青岛市特检院考试中心：
兹有我公司员工 ，身份证号码 ,申请电梯安
全管理（考试项目）作业人员证书。其已经过64课时以上的安全教育和专业
培训，符合考核大纲规定的课时，具有相关考试项目的安全技术理论知识和□
√相关管理知识，熟悉国家相关法律、法规、规章、安全技术实际操作技能□
规范和标准。无妨碍从事本项目工作的疾病和生理缺陷。该员工有 2 年（ /
√管理工作经历。 月）以上申请项目的□实习经历□
特此证明！
单位名称（公章）：
年 月 日
注：报考安全管理员考试需有2年以上的相关工作经验，压力容器操作考试需有6个月以上相关工作经验，其他作业人员需3个月以上相关工作经验。考试项目不能填写代号，要以文字表述相对应考试项目。 填表说明：
1、学历：学历分为初中、高中、中专、中技，大专、本科、研究生； ①请按照所提交毕业证明的学历正确填写申请表，两者必须一致； ②学历证明应为毕业证的复印件，不得将毕业证拍照后再打印；
③若毕业证书丢失，则需要原毕业学校出具毕业证明或教育部门出具证明，户口本无效。 ●注意：如提交学历与填写不一致，这种情况会拖长取证时间。
2、工作简历：根据要求的实习时间填写工作简历，如实习期需要两年，填表时间为2017年2月，则时间延长一个月，填写“自 2015 年 1月至今在 XXXXXX(此处应填写公司公章全称) 单位从事 电梯安全管理 工作。”若填写2015年1月，则不满两年，此处事项时间必须满足两年以上。请按最低实习要求填写。
3、本材料中提供的“证明”为申请表中所说的“安全教育培训和实习证明”，其中考试项目应写到具体项目，比如：电梯机械安装维修、电梯电气安装维修、固定式压力容器、电梯安全管理等。
4、报名材料需要盖公章的必须加盖单位公章，需要的份数参照申请表中“相关资料”一栏
准备。
5．报名厂车及起重类项目需另提交指导教师的“中国特种设备作业人员信息网”页2份。 6. 报名水处理科目的，体检报告中需检查“色盲”一项。
项目代号
作业项目
锅炉压力容器压力管道安全管理
项目代号
作业项目 二级锅炉水质处理
项目代号
作业项目 电梯机械安装维修
A3 G5 T1
A4 电梯安全管理 R1
固定式压力容器操作
T2 电梯电气安装维修
A5 起重机械安全管理
P1 永久气体气瓶充装
T3 电梯司机
A8
P2 液化气体气瓶充装
Y2 大型游乐设施维修
G2 二级锅炉司炉 P3 溶解乙炔气瓶充装
Y3 大型游乐设施操作
G3 三级锅炉司炉 P4 液化石油气瓶充装
Y4
水上游乐设施操作与维修
G4 一级锅炉水质处理
P5 车用气瓶充装
请按照各自申请的考试项目下载考试申请表：
1、? 认真阅览第三张填写说明，按照说明要求填写申请表和单位证明； 2、? 申请表除申请人签名外一律用电脑填写打印；
3、? 申请人签字由本人认真签名（须看清书写文字，不得签写草书）； 4、? 申请表不需加盖公章，只须单位证明盖章即可； 5、? 申请提交资料一定要按照申请表及填写说明要求提交；
6、? 不按要求填写的，以及报名资料不齐全和提交复印件不清楚的我院考试中心一律不受理。 注：如企业方便请携带申请表电子版，以防填写错误可以现场修改打印。
本文来源：https://www.wddqxz.cn/0b04475d58cfa1c7aa00b52acfc789eb172d9e3d.html
2022-05-26
