残疾人基本情况调查表

2022-04-12 21:25:28 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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悦伴湾“失独（伤残）家庭”关爱服务项目

残疾人基本情况调查表

姓名户口性质

农业 □ 非农 □

性别文化程度

出生年月就业状况联系电话残疾类别

是 □ 否 □

民族婚否

本人身份证号

残疾证号

残疾一级□ 二级□

三级□ 四级□

等级未评定□

完全自理□

生活自理程度

需他人部分帮助□ 完全依赖他人帮助□

政治面貌工作单位本人就业状况

是否有外出务工

是 □ 否 □ 家庭详

细住址

自谋何职业

监护人姓名

无劳动能力□ 有劳动能力□ 有部分劳动能力□ 企、事业就业□ 自谋职业□ 待业□ 务农□ 普通教育：学前班□ 小学□ 中学□ 大专□ 大学及以上□ 没上学□

本人受教情况

特殊教育：特教学前班□ 特教学校□ 特教大专及以上□ 没上学□ 是否为未入学适龄儿童(6-14岁)：是□ 否□

家庭人均月收入（元）

是否是 □ 元/季度是否是 □ 元/季度低保否 □ 五保否 □

总面积

m2 家庭人口

家庭住好□ 一般□ 差□

房情况危□ 无□

文艺特长：有□（项目：）无□ 体育特长：有□（项目：接受专业训练：有□ 无□）无□ 家庭成员(父母、兄弟、姐

姓名

性别年龄关系职业

政治

面貌

现在何处居住

联系方式

1

独山子区悦伴湾社会工作站

悦伴湾“失独（伤残）家庭”关爱服务项目

妹、配偶、子女)

个人收入来源：劳动所得□ 离退休金□ 房屋租金□ 社会救济□

父母供养（或子女赡养)□ 亲友资助□ 商业保险□ 其他

医疗保障：享受城镇职工基本医疗保险□ 享受新型农村合作医疗□

社会保障状况

享受城镇居民基本医疗保险□ 得到医疗、康复保险□ 有其他医疗保险□ 费用全部自理□

养老保险：企业职工基本养老保险□ 农村养老保险□ 城镇个体

工商户养老保险□ 无□ 其他救助情况：临时困难救济□ 残疾人就学补助□ 精神病人服药补助□

医疗救助□ 残疾儿童阶段性康复救助□ 接受慈善、红十字和社会救助□ 残疾人个体工商户养老保险补助□ 政府性项目救助□ 康复扶贫贷款□ 免费乘车□ 其他□ 农村种养殖□ 家电维修□ 手机维修□ 手工纺织□ 美容美发□

培训需求

其他项目：  视力:助视器□ 盲杖□ 盲人书写用具□ 盲人报时用具□ 其他□  听力:助听器□ 人工耳蜗□ 其他□

康复需求

 言语:语言训练器具□ 会话交流用具□ 其他□  智力:认知图片□ 认知玩具□ 启智用具□ 其他□

 肢体:生活自助器具□ 辅助坐、卧、翻身站立器具□ 拐杖及助行

器具□ 轮椅□ 防褥疮垫□ 集尿器具□ 坐便器具□ 阅读书写器具□装配假肢□ 装配矫形器□ 其他□

其他康复需求

独山子区悦伴湾社会工作站

汽车美容□ 电脑操作、维护及软件制作□ 烹饪□ 手语培训□ 盲人按摩□

2

悦伴湾“失独（伤残）家庭”关爱服务项目

劳动就业□ 教育培训□ 居住条件□ 康复医疗□ 法律援助□ 用品用具□ 文娱体育□ 社会救助□ 税费减免□ 列入低保□

今后需要

医疗费减免□ 水电费减免□ 各种补助补贴□ 养老保险□

哪些帮助

医疗保险□ 失业保险□ 生育保险□ 大病保险□ 政府代缴医疗参保费□ 其他

建档责任人（签字）

日期

社工站领导（签字）

日期

3

独山子区悦伴湾社会工作站